Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm mạch ANCA

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm mạch ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-associated Vasculitis, Viêm mạch liên quan đến kháng thể tương bào kháng bạch cầu trung tính – AAV) là nhóm bệnh viêm mạch tự miễn đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) trong huyết thanh, gây tổn thương viêm mạch máu nhỏ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 20-30 ca/triệu dân/năm
• Phân bố:
  • Tuổi khởi phát trung bình: 50-60 tuổi
  • Tỷ lệ nam/nữ: 1/1
  • Phổ biến hơn ở người da trắng
• Yếu tố nguy cơ: Yếu tố môi trường (silica, thuốc lá), nhiễm trùng, yếu tố di truyền

1.3. Căn nguyên và Bệnh sinh

1.3.1. Căn nguyên

Nguyên nhân chính xác của AAV vẫn chưa được xác định đầy đủ, nhưng có nhiều yếu tố được cho là đóng vai trò quan trọng:

1. Yếu tố di truyền:
   • Các biến thể gen HLA-DP, SERPINA1, PRTN3
   • Đa hình gen liên quan đến hệ thống miễn dịch (CTLA-4, PTPN22)
2. Yếu tố môi trường:
   • Tiếp xúc với silica, bụi, hydrocarbons
   • Thuốc lá
   • Nhiễm trùng (đặc biệt là Staphylococcus aureus)
3. Tác nhân dược lý:
   • Propylthiouracil, hydralazine, minocycline
4. Cơ chế phân tử bẩm sinh:
   • Bất thường trong quá trình apoptosis của bạch cầu trung tính
   • Rối loạn điều hòa miễn dịch

1.3.2. Bệnh sinh

Quá trình bệnh sinh của AAV bao gồm nhiều cơ chế phức tạp:

1. Khởi phát miễn dịch:
   • Kích hoạt tế bào T và B tự phản ứng
   • Sản xuất ANCA (anti-PR3 hoặc anti-MPO)
2. Kích hoạt bạch cầu trung tính:
   • ANCA gắn với PR3 hoặc MPO trên bề mặt bạch cầu trung tính
   • Kích hoạt bạch cầu trung tính, gây thoát mạch và bám dính vào nội mạc
3. Tổn thương mô:
   • Giải phóng các enzyme tiêu hóa và chất trung gian gây viêm
   • Tạo các gốc oxy hóa tự do
   • Hình thành các lưới ngoại bào của bạch cầu trung tính (NETs)
4. Khuếch đại viêm:
   • Hoạt hóa bổ thể
   • Sản xuất cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6)
5. Hình thành u hạt (trong GPA):
   • Tích tụ đại thực bào và tế bào khổng lồ đa nhân
   • Biệt hóa thành tế bào biểu mô
6. Tổn thương mạch máu:
   • Viêm nội mạc
   • Hoại tử thành mạch
   • Hẹp lòng mạch và tắc mạch

1.4. Sinh lý bệnh

Quá trình sinh lý bệnh của AAV liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa hệ thống miễn dịch và thành mạch máu:

1. Giai đoạn khởi đầu:
   • Kích thích môi trường hoặc nhiễm trùng gây ra sự biểu hiện bất thường của các kháng nguyên tự thân (PR3 hoặc MPO) trên bề mặt bạch cầu trung tính
   • Tế bào trình diện kháng nguyên (APC) xử lý và trình diện các kháng nguyên này cho tế bào T
2. Giai đoạn kích hoạt miễn dịch:
   • Tế bào T CD4+ được kích hoạt và biệt hóa thành các tế bào Th1 và Th17
   • Tế bào B được kích hoạt và biệt hóa thành tế bào plasma, sản xuất ANCA
3. Giai đoạn tổn thương mạch máu:
   • ANCA gắn với PR3 hoặc MPO trên bề mặt bạch cầu trung tính đã được kích hoạt
   • Bạch cầu trung tính bám dính vào nội mạc và xâm nhập vào thành mạch
   • Giải phóng các enzyme tiêu hóa (elastase, proteinase 3) và chất oxy hóa
   • Hình thành NETs, góp phần vào quá trình viêm và tổn thương mô
4. Giai đoạn khuếch đại viêm:
   • Kích hoạt hệ thống bổ thể, tạo ra C5a
   • C5a thu hút thêm bạch cầu trung tính và khuếch đại phản ứng viêm
   • Sản xuất các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6) từ tế bào nội mạc và bạch cầu
5. Giai đoạn tổn thương mô:
   • Hoại tử fibrinoid của thành mạch
   • Hình thành u hạt (trong trường hợp GPA)
   • Xâm nhập của tế bào viêm vào các mô xung quanh
6. Giai đoạn mạn tính:
   • Xơ hóa và tái cấu trúc mạch máu
   • Suy giảm chức năng cơ quan do thiếu máu cục bộ và tổn thương mô

1.5. Phân loại

• Viêm đa mạch u hạt (Granulomatosis with polyangiitis – GPA)
• Viêm mạch vi thể (Microscopic polyangiitis – MPA)
• Viêm mạch tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis – EGPA)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng toàn thân:
  • Sốt (>38°C)
  • Gầy sút cân (>2kg hoặc >10% trọng lượng cơ thể)
  • Mệt mỏi, chán ăn
• Triệu chứng đường hô hấp:
  • Ho khan hoặc có đờm
  • Khó thở, đau ngực
  • Ho ra máu (từ ít đến nặng)
  • Tràn dịch màng phổi
• Triệu chứng thận:
  • Tiểu máu (đại thể hoặc vi thể)
  • Protein niệu
  • Phù nề
  • Tăng huyết áp
  • Suy thận cấp hoặc mạn
• Triệu chứng da:
  • Ban xuất huyết sờ thấy
  • Loét da, hoại tử
  • Nốt dưới da
• Triệu chứng thần kinh:
  • Viêm đa dây thần kinh
  • Bất thường thần kinh sọ não
  • Đau đầu, rối loạn thị giác
• Triệu chứng tai mũi họng (đặc biệt trong GPA):
  • Viêm mũi, chảy mủ mũi
  • Loét miệng, họng
  • Viêm xoang
  • Hoại tử vách ngăn mũi, biến dạng mũi yên ngựa
• Triệu chứng mắt:
  • Viêm củng mạc, viêm màng bồ đào
  • Viêm tắc động mạch võng mạc
• Triệu chứng tim mạch:
  • Viêm màng ngoài tim
  • Bệnh van tim
  • Suy tim
• Triệu chứng tiêu hóa:
  • Đau bụng
  • Tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Thiếu máu (Hb < 10 g/dL)
  • Tăng bạch cầu (> 10,000/μL)
  • Tăng tiểu cầu (> 400,000/μL)
• Các chỉ số viêm:
  • CRP tăng (> 10 mg/L)
  • Tốc độ lắng máu tăng (> 30 mm/giờ)
• Chức năng thận:
  • Ure máu tăng (> 20 mg/dL)
  • Creatinin máu tăng (> 1.3 mg/dL)
• ANCA:
  • c-ANCA (PR3-ANCA):
    • Độ nhạy: 85-95% trong GPA hoạt động
    • Độ đặc hiệu: > 95%
  • p-ANCA (MPO-ANCA):
    • Độ nhạy: 50-75% trong MPA
    • Độ đặc hiệu: > 95%
• Các xét nghiệm khác:
  • Bổ thể (C3, C4): Có thể giảm
  • Kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM): Âm tính
  • Yếu tố dạng thấp (RF): Có thể dương tính
  • Kháng thể kháng nhân (ANA): Thường âm tính

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Protein niệu: > 0.3 g/24 giờ
• Hồng cầu niệu: > 5 hồng cầu/vi trường
• Trụ hồng cầu

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang phổi:
  • Nốt phổi (đơn độc hoặc đa ổ)
  • Thâm nhiễm phổi
  • Hang
• CT scan phổi độ phân giải cao (HRCT):
  • Phát hiện tổn thương phổi chi tiết hơn
  • Nốt, hang, kính mờ, dày thành phế quản
• MRI não:
  • Đánh giá tổn thương hệ thần kinh trung ương
  • Nhồi máu, xuất huyết, viêm màng não
• Siêu âm tim:
  • Đánh giá chức năng tim
  • Phát hiện viêm màng ngoài tim, bệnh van tim

2.2.4. Các xét nghiệm khác

• Sinh thiết:
  • Thận: Viêm cầu thận hoại tử ít miễn dịch
  • Phổi: Viêm mạch hoại tử, u hạt
  • Da: Viêm mạch bạch cầu
• Nội soi mũi họng: Đánh giá tổn thương đường hô hấp trên
• Đo chức năng hô hấp: Đánh giá mức độ tổn thương phổi

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa vào tiêu chuẩn ACR/EULAR 2022:

1. Triệu chứng lâm sàng phù hợp:
   • Tổn thương ít nhất 1 cơ quan đích (thận, phổi, mũi xoang, thần kinh)
   • Loại trừ các nguyên nhân khác
2. Xét nghiệm ANCA dương tính:
   • c-ANCA (PR3-ANCA) hoặc p-ANCA (MPO-ANCA)
   • Xác định bằng kỹ thuật ELISA hoặc miễn dịch huỳnh quang
3. Sinh thiết xác nhận (nếu có thể):
   • Viêm mạch hoại tử
   • U hạt (trong trường hợp GPA)

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn trên.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lupus ban đỏ hệ thống
• Viêm mạch Goodpasture
• Viêm mạch do nhiễm trùng
• Bệnh Behçet
• U ác tính (đặc biệt ung thư phổi)
• Bệnh lý u hạt khác (sarcoidosis, lao)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị tích cực giai đoạn cấp để kiểm soát bệnh
• Duy trì điều trị để ngăn tái phát
• Điều trị các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc
• Điều chỉnh liều dựa trên mức độ nặng của bệnh và đáp ứng điều trị
• Phối hợp đa chuyên khoa trong quản lý bệnh

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nghỉ ngơi, chế độ dinh dưỡng hợp lý
• Hỗ trợ tâm lý
• Phục hồi chức năng nếu cần
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ (ngừng hút thuốc, tránh tiếp xúc với silica)

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Giai đoạn cảm ứng (3-6 tháng):

• Corticosteroid:
  • Methylprednisolone 7,5-15 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày
  • Sau đó chuyển sang Prednisone uống 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg/ngày)
  • Giảm liều dần trong 3-4 tháng xuống 15-20 mg/ngày
• Cyclophosphamide:
  • Liều: 15 mg/kg mỗi 2-3 tuần truyền tĩnh mạch (tối đa 1.2 g)
  • Tổng thời gian điều trị: 3-6 tháng (6-10 liều)
  • Điều chỉnh liều theo chức năng thận và tuổi
• Rituximab (thay thế Cyclophosphamide):
  • Liều: 375 mg/m2/tuần trong 4 tuần
  • Hoặc 1000 mg mỗi 2 tuần x 2 liều
• Plasma exchange:
  • Chỉ định: Bệnh nặng, đe dọa tính mạng (creatinin > 5.7 mg/dL, xuất huyết phổi)
  • 7 lần trao đổi trong 14 ngày

b) Giai đoạn duy trì (18-24 tháng):

• Azathioprine:
  • Liều: 2 mg/kg/ngày (tối đa 200 mg/ngày)
  • Bắt đầu sau khi hoàn thành giai đoạn cảm ứng
• Methotrexate:
  • Liều: 20-25 mg/tuần (uống hoặc tiêm dưới da)
  • Chống chỉ định khi có suy thận nặng
• Mycophenolate mofetil:
  • Liều: 2 g/ngày chia 2 lần
  • Lựa chọn thay thế cho Azathioprine hoặc Methotrexate
• Rituximab duy trì:
  • Liều: 500 mg mỗi 6 tháng
  • Có thể kéo dài đến 4-5 năm trong trường hợp nguy cơ tái phát cao

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Lọc máu trong trường hợp suy thận nặng
• Can thiệp phẫu thuật đối với biến chứng:
  • Tắc nghẽn đường hô hấp
  • Thủng đường tiêu hóa
  • Chỉnh hình mũi yên ngựa

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

a) Bệnh nhẹ:

• Methotrexate 20-25 mg/tuần + Prednisone 1 mg/kg/ngày
• Theo dõi chặt chẽ đáp ứng và tác dụng phụ

b) Bệnh trung bình-nặng:

• Cyclophosphamide hoặc Rituximab + Prednisone liều cao
• Xem xét trao đổi huyết tương trong trường hợp xuất huyết phổi

c) Bệnh đe dọa tính mạng:

• Cyclophosphamide hoặc Rituximab + Methylprednisolone liều cao
• Trao đổi huyết tương (7 lần trong 14 ngày)
• Hồi sức tích cực, hỗ trợ hô hấp nếu cần

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Hàng tuần trong giai đoạn cấp
  • 2-4 tuần/lần trong 3 tháng đầu
  • 1-3 tháng/lần sau đó
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Triệu chứng lâm sàng
  • Công thức máu, chức năng thận, CRP, tốc độ lắng máu
  • ANCA (mỗi 3-6 tháng)
  • Tác dụng phụ của thuốc
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Sử dụng thang điểm BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
  • Đánh giá mức độ tổn thương cơ quan (VDI – Vasculitis Damage Index)
• Tiêu chuẩn lui bệnh:
  • BVAS = 0 và không còn triệu chứng hoạt động
  • Prednisone ≤ 7.5 mg/ngày
• Tiêu chuẩn tái phát:
  • Xuất hiện lại các triệu chứng hoạt động của bệnh
  • Tăng BVAS ≥ 1 điểm

3.5. Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng

• Dự phòng loãng xương:
  • Canxi 1000-1200 mg/ngày
  • Vitamin D 800-1000 IU/ngày
  • Bisphosphonate nếu có chỉ định
• Dự phòng nhiễm trùng cơ hội:
  • Trimethoprim/Sulfamethoxazole để phòng Pneumocystis jirovecii
• Kiểm soát huyết áp:
  • Mục tiêu < 130/80 mmHg
  • Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
• Điều trị rối loạn lipid máu:
  • Statin nếu có chỉ định
• Vắc-xin:
  • Cập nhật tiêm chủng (cúm, phế cầu) trước khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ sống 5 năm: 70-80%
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao (> 65 tuổi)
  • Tổn thương thận nặng (creatinin > 5.7 mg/dL)
  • Tổn thương phổi lan tỏa
  • Chỉ số BVAS cao lúc khởi phát
  • Nhiễm trùng nặng trong quá trình điều trị

4.2. Biến chứng

• Suy thận mạn:
  • 20-25% bệnh nhân cần lọc máu hoặc ghép thận sau 5 năm
• Xơ phổi:
  • Giảm chức năng hô hấp không hồi phục
• Biến chứng tim mạch:
  • Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ
• Nhiễm trùng cơ hội:
  • Pneumocystis jirovecii
  • Cytomegalovirus
  • Aspergillus
• Ung thư:
  • Tăng nguy cơ ung thư bàng quang (do Cyclophosphamide)
  • Tăng nguy cơ u lympho không Hodgkin
• Biến chứng do thuốc:
  • Loãng xương, gãy xương
  • Đục thủy tinh thể
  • Vô sinh

5. Phòng bệnh

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Tránh các yếu tố nguy cơ:
  • Ngừng hút thuốc
  • Hạn chế tiếp xúc với silica, bụi công nghiệp
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền (nếu có)

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giáo dục về bệnh và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
• Hướng dẫn theo dõi triệu chứng và tác dụng phụ của thuốc
• Khuyến khích lối sống lành mạnh:
  • Chế độ ăn cân bằng, giàu vitamin và khoáng chất
  • Tập thể dục đều đặn (phù hợp với tình trạng bệnh)
  • Kiểm soát stress
• Hỗ trợ tâm lý và kết nối với nhóm hỗ trợ bệnh nhân
• Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình (đặc biệt khi dùng Cyclophosphamide)
• Hướng dẫn cách phòng ngừa nhiễm trùng
• Tư vấn về quyền lợi bảo hiểm y tế và các chế độ hỗ trợ xã hội

Tài liệu tham khảo

1. Chung SA, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(8):1366-1383.
2. Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;75(1):124-137.
3. Kitching AR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71.
4. Yates M, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1583-1594.
5. Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.