Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm khớp phản ứng

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm khớp phản ứng là một dạng viêm khớp vô khuẩn xảy ra sau khi cơ thể nhiễm trùng ở một vị trí xa, thường là đường tiêu hóa hoặc sinh dục – tiết niệu.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0,6-27/100.000 người/năm
• Tuổi thường gặp: 20-40 tuổi
• Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 3:1)

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Nhiễm trùng đường tiêu hóa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia)
• Nhiễm trùng đường sinh dục – tiết niệu (Chlamydia trachomatis)
• Gen HLA-B27 dương tính
• Tuổi trẻ
• Giới tính nam

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Nhiễm trùng ở vị trí xa kích hoạt đáp ứng miễn dịch
• Phản ứng chéo giữa kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên tự thân
• Hoạt hóa tế bào T và sản xuất cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6)
• Hình thành phức hợp miễn dịch và lắng đọng tại khớp
• Xâm nhập của tế bào viêm vào màng hoạt dịch
• Tăng sinh màng hoạt dịch và sản xuất dịch khớp
• Tổn thương sụn khớp do enzym phân hủy và cytokine
• Viêm điểm bám gân do cơ chế tương tự
• Rối loạn cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tại điểm bám gân
• Viêm niệu đạo và viêm kết mạc do đáp ứng miễn dịch tương tự

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Viêm khớp không đối xứng, chủ yếu ở chi dưới
• Viêm điểm bám gân, đặc biệt ở gót chân
• Viêm niệu đạo
• Viêm kết mạc
• Tổn thương da (hồng ban, vảy nến dạng)
• Có thể có triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, sụt cân

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: tăng bạch cầu, tăng tốc độ lắng máu
• CRP tăng
• HLA-B27 (dương tính trong 50-80% trường hợp)

2.2.2. Xét nghiệm vi sinh

• Cấy phân tìm vi khuẩn đường ruột
• PCR hoặc nuôi cấy tìm Chlamydia trachomatis từ mẫu nước tiểu hoặc dịch niệu đạo

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang khớp: thường bình thường trong giai đoạn sớm, có thể thấy hẹp khe khớp hoặc bào mòn xương trong giai đoạn muộn
• MRI: phát hiện viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, viêm điểm bám gân
• Siêu âm: đánh giá tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, viêm điểm bám gân

2.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Viêm khớp không đối xứng, chủ yếu ở chi dưới
• Tiền sử nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc sinh dục – tiết niệu trong 1-4 tuần trước đó
• Ít nhất một trong các biểu hiện: viêm niệu đạo, viêm kết mạc, viêm điểm bám gân

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp nhiễm khuẩn
• Viêm khớp dạng thấp
• Viêm cột sống dính khớp
• Gút cấp tính
• Bệnh Lyme

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nhiễm trùng gây bệnh (nếu còn)
2. Giảm đau và viêm
3. Duy trì chức năng khớp
4. Phòng ngừa tái phát và biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nhiễm trùng

• Nhiễm Chlamydia: Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7-10 ngày
• Nhiễm khuẩn đường ruột: thường tự khỏi, điều trị hỗ trợ

3.2.2. Điều trị triệu chứng

• NSAIDs:
  • Naproxen: 500mg uống 2 lần/ngày
  • Diclofenac: 50mg uống 2-3 lần/ngày
  • Celecoxib: 200mg uống 1-2 lần/ngày
  • Meloxicam: 7.5-15mg uống 1 lần/ngày
  • Etoricoxib: 60-90mg uống 1 lần/ngày
  • Ibuprofen: 400-800mg uống 3-4 lần/ngày
  • Indomethacin: 25-50mg uống 2-3 lần/ngày
• Corticosteroid tại chỗ: tiêm corticosteroid nội khớp hoặc quanh gân trong trường hợp viêm khu trú

3.2.3. Điều trị bệnh modifying trong trường hợp kéo dài

• Sulfasalazine: 1-3g/ngày, chia 2 lần
• Methotrexate: 7.5-25mg/tuần
• Thuốc ức chế TNF-α (trong trường hợp nặng, kháng trị):
  • Etanercept: 50mg tiêm dưới da mỗi tuần
  • Adalimumab: 40mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần

3.2.4. Điều trị hỗ trợ

• Vật lý trị liệu và tập luyện để duy trì chức năng khớp
• Sử dụng nẹp hoặc gậy nếu cần

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Tái khám định kỳ để đánh giá tiến triển bệnh và điều chỉnh điều trị

4. Tiên lượng

• Khoảng 50% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 tháng
• 15-30% có thể tiến triển thành bệnh mạn tính hoặc tái phát
• Yếu tố tiên lượng xấu: HLA-B27 dương tính, viêm khớp háng, đáp ứng kém với NSAIDs

5. Phòng ngừa

• Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiêu hóa và sinh dục – tiết niệu
• Điều trị sớm và đầy đủ các nhiễm trùng
• Tránh quan hệ tình dục không an toàn

Tài liệu tham khảo

1. Selmi, C., & Gershwin, M. E. (2014). Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmunity reviews, 13(4-5), 546-549.
2. Carter, J. D., & Hudson, A. P. (2009). Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheumatic Disease Clinics, 35(1), 21-44.
3. Schmitt, S. K. (2017). Reactive Arthritis. Infectious Disease Clinics, 31(2), 265-277.
4. Townes, J. M. (2010). Reactive arthritis after enteric infections in the United States: the problem of definition. Clinical Infectious Diseases, 50(2), 247-254.
5. Brzank, M., & Wollenhaupt, J. (2013). Infection-induced reactive arthritis: etiopathogenesis, clinical spectrum, therapy. Zeitschrift fur Rheumatologie, 72(10), 977-985.