Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm khớp do vi trùng

ThS BS Lưu Văn Ái

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG :

Là tổn thương viêm tại khớp do vi khuẩn có mặt trong dịch khớp, trực tiếp gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh :

Tụ cầu, Lậu cầu, Liên cầu, Phế cầu, Não mô cầu…

Các loại vi khuẩn khác : E. Coli, Thương hàn…(Hiếm)

Đường vào của vi khuẩn  (Đa số đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác)

Tại chỗ :

Chấn thương khớp hoặc cạnh khớp gây rách, hở  bao khớp…

Các ổ nhiễm khuẩn cạnh khớp : viêm cơ, viêm gân, viêm xương, mụn nhọt, viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu…

Tiêm vào khớp : chọc dò khớp, chích thuốc vào khớp trong điều kiện không bảo đảm vô trùng, hoặc không đúng chỉ định.

Toàn thân : Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Có thể thấy các nhiễm khuẩn khu trú ở nơi khác : viêm đa cơ, viêm các màng, viêm phổi …

Điều kiện thuận lợi 

Cơ điạ dễ bị nhiễm khuẩn : bệnh đái tháo đường, sử dụng Corticosteroid dài ngày, người già, trẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém

Có sẵn các tổn thương khớp : thoái hóa, viêm, chấn thương…

Riêng Viêm khớp do Lậu thường ở lứa tuổi 30-40, nữ > nam. Mã số (theo ICD 10) : M 00

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Có ổ nhiễm trùng khởi điểm :

Mụn nhọt, viêm cơ, NTH, viêm nhiễm đường Niệu-Dục, tiêm vào khớp, hoặc quanh khớp, chấn thương….

Dấu hiệu toàn thân :

Sốt cao 39 – 40⁰C, sốt liên tục, dao động

Gầy sút, mệt mỏi, da, môi khô, lưỡi bẩn…

Triệu chứng tại khớp

Thường ở một khớp (80%), nếu 2 – 3 khớp thường do Lậu

Vị trí : Thường gặp ở khớp lớn : Khớp gối (50%), khớp háng (13%), khớp vai (9%), khớp cổ tay (8%), khớp cổ chân  (8%), khớp khuỷu (7%)…

Tính chất : Đau nhức kiểu nung mủ, đau liên tục, đau tăng khi vận động

Khớp sưng, nóng đỏ và rất đau

Thường có dấu tràn dịch khớp do tăng tiết dịch khớp

Dấu hiệu ngoài khớp

Nổi hạch ở các vị trí tương ứng

Teo cơ do không vận động

Có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm về viêm

CTM : tăng SLBC, Tăng tỷ lệ Neutrophyl

Tăng tốc độ máu lắng, Tăng Fibrinogene, Tăng  Globulin

Cấy máu có thể có VK (NTH)

Xét nghiệm dịch khớp

Dịch đục, vàng, giảm độ quánh, giảm mucin

SLBC tăng > 50.000/mm³, Neutrophyl chiếm 90%  Vi khuẩn có thể thấy qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy

Dấu hiệu Xquang :

Thường xuất hiện muộn, khi tổn thương đã lan rộng và nặng nề.

Lúc đầu : tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch

Mất vôi nhẹ đầu xương

Phù nề phần mềm quanh khớp

Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan đến sụn khớp 

Khe khớp hẹp

Mặt khớp nham nhở, không đều

Khi bệnh quá nặng và kéo dài

Khe khớp hẹp nhiều

Mặt khớp nham nhở

Đầu xương có các tổn thương huỷ hoại xen lẫn tái tạo

Khớp bị trật, dính một phần hoặc toàn phần

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Tiền sử, hoàn cảnh, tính chất thứ phát của viêm khớp (đường vào của VK)

Triệu chứng toàn thân (H/C nhiễm trùng )

Triệu chứng tại khớp : Sưng Nóng Đỏ Đau, một hoặc vài khớp

Xét nghiệm dịch khớp, xét nghiệm về viêm

Chẩn đoán phân biệt

Cơn gout cấp

Chảy máu trong khớp

Lao khớp

VKDT  thể một khớp

Đợt xung huyết của Thoái khớp

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị

Các triệu chứng ở khớp sẽ tăng dần và kéo dài

Thường không chuyển sang khớp khác

Không tự giảm đi nhanh chóng

Nếu điều trị  sớm, khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch

Thời gian điều trị ngắn

Khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng gì tại khớp

Nếu điều trị muộn, khi tổn thương đã lan rộng

Thời gian điều trị sẽ dài

Kkông khỏi hoàn toàn và thường để lại di chứng tại khớp

Các biến chứng thường gặp

Viêm bao khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay toàn phần.

Phá huỷ sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng khớp

VK từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tuỷ, sang các cơ quan khác (Gan, Thận, Phổi…)  gây viêm hoặc abces diễn biến dai dẳng và rất khó điều trị

Viêm ở vùng cột sống gây chèn ép tuỷ sống, gù vẹo cột sống

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

Điều trị  sớm, mạnh, liều cao, đủ thời gian

Kết hợp Nội khoa – Ngoại khoa – Vật lý trị liệu 

Kháng sinh : theo KSĐ,  kết hợp 2 – 3 loại KS, đường TM.

Thời gian dùng thuốc : 3 – 4 tuần

Chọn lựa đầu tiên, trong lúc chờ kết quả KSĐ

Nếu nghi ngờ Tụ cầu : 

Ceftriaxon 1g mỗi 12h   +   Oxacilline 2g mỗi 4h

Cefazolin 1g mỗi 8h   +  Oxacilline 2g mỗi 4h

Clindamycin 600mg TM mỗi 8h +  Amynoglycoside

Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ  + Quinolol  (đường TM)

Oxacilline (Penicilline kháng tụ cầu) 2g mỗi 4h   +   Quinolol  (đường TM)

Tụ cầu kháng Methicilline : 

Vancomycin  +  Piperacillin/tazobactam Hoặc Imipenem

Linezolid/ dafopristin 7.5 mg /kg TM mỗi 8h

Pseudomonas Aeruginosa

Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg

Metropenem 1g TM mỗi 8h

Burkholderia (Pseudomonas Pseudomallei)

Ceftazidim 2g TM mỗi 4h + Levofloxacin 750mg

Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg

Lậu cầu :

Ceftriaxon 1g TM mỗi 12h

Ceftizoxim 2g TM mỗi 8 giờ

Khi có kết quả Vi khuẩn, điều chỉnh theo kháng sinh đồ

Chọc tháo dịch, bơm rửa khớp bằng nước muối sinh lý, bơm rửa khớp qua nội soi

Mổ dẫn lưu mủ và cắt lọc mô hoại tử trong khớp

Đặt khớp ở tư thế cơ năng bằng máng hoặc nẹp bột

Xoa bóp và tập vận động sớm để tránh teo cơ

Thuốc giảm đau và nâng sức đề kháng

Nếu bệnh diễn biến kéo dài cần dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.

 THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Xét nghiệm CTM định kỳ để theo diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị.

Tiên lượng nặng khi : nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Anderson P.O., Knoben J.E. Antimicrobial Drugs. Handbook of Clinical Drug Data. Eighth Edition, 38 – 156, 1999.

Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system. Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy. Fourth Edition 307-325, 2000.

Grandhi M, Jacobs R. Septic Arthritis and Disseminated Gonococcal Infection. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 359 – 371, 2007

Goldenberg D.L. Gonococcal Arthritis and Other Neisserial Infections. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 14^th  Edition. Lippicott Williams & Wilkins.  Volume 2 : 26002606, 2001

Ike  R.W.  Bacterial Arthritis.  Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 15^th  Edition. Lippicott Williams & Wilkins.  Volume 2 : 2570-2599, 2005

Weisman M.H., Dikranian A.H.  Principles of Diagnosis and Treatment of Joint Infectious. Infectious Arthritis  2551-2569, 2006

Martínez-Pastor JC, Muñoz-Mahamud E, Vilchez F, García-Ramiro S, Bori G, Sierra J, et al. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis. Antimicrob Agents Chemother. Nov 2009;53(11):4772-4777.

Sổ tay sử dụng kháng sinh. Hội đồng Thuốc và Điều trị, Bệnh viện Chợ Rẫy, 2010