Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm gan tự miễn

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis – AIH) là một bệnh viêm gan mạn tính do cơ chế tự miễn, đặc trưng bởi sự hiện diện của tự kháng thể trong máu và đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 16-18 ca/100,000 dân
• Phân bố theo tuổi, giới: Phổ biến ở nữ giới (70-80%), có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở độ tuổi 10-30 và trên 40
• Yếu tố nguy cơ: Yếu tố di truyền (HLA-DR3, HLA-DR4), môi trường, virus

1.3. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế miễn dịch:
   • Mất cân bằng giữa tế bào T điều hòa (Treg) và tế bào T gây viêm
   • Tăng hoạt động của tế bào T CD4+ và CD8+ tự phản ứng
   • Sản xuất tự kháng thể bởi tế bào B
2. Yếu tố di truyền:
   • Liên quan đến các allen HLA-DR3 và HLA-DR4
   • Đa hình gen CTLA-4 và các gen liên quan đến miễn dịch khác
3. Yếu tố môi trường:
   • Nhiễm virus (như viêm gan A, Epstein-Barr virus)
   • Thuốc (như minocycline, nitrofurantoin)
   • Độc tố môi trường
4. Cơ chế gây tổn thương gan:
   • Tế bào T cytotoxic trực tiếp tấn công tế bào gan
   • Sản xuất cytokine gây viêm (IFN-γ, TNF-α)
   • Kích hoạt hệ thống bổ thể
5. Tự kháng nguyên:
   • Kháng nguyên đặc hiệu gan (ASGPR, SLA/LP)
   • Kháng nguyên không đặc hiệu gan (F-actin, chromatin)
6. Tổn thương mô học:
   • Viêm tiểu thùy mạn tính
   • Hoại tử tế bào gan
   • Xơ hóa tiến triển
7. Rối loạn chức năng gan:
   • Giảm tổng hợp protein
   • Rối loạn chuyển hóa bilirubin
   • Suy giảm chức năng đào thải độc tố
8. Biểu hiện ngoài gan:
   • Liên quan đến các bệnh tự miễn khác (viêm khớp, bệnh tuyến giáp)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng không đặc hiệu: Mệt mỏi, chán ăn, sút cân
• Vàng da, vàng mắt
• Đau tức hạ sườn phải
• Biểu hiện ngoài gan: Đau khớp, ban da, rối loạn tuyến giáp

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Men gan: AST, ALT tăng (thường >10 lần giới hạn trên bình thường)
• Bilirubin tăng
• Globulin máu tăng, tỷ lệ Albumin/Globulin giảm
• IgG tăng (>1.5 lần giới hạn trên bình thường)
• Tự kháng thể:
  • ANA (Kháng thể kháng nhân)
  • SMA (Kháng thể kháng cơ trơn)
  • Anti-LKM1 (Kháng thể kháng microsome gan-thận type 1)
  • Anti-SLA/LP (Kháng thể kháng kháng nguyên gan hòa tan/gan tụy)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm gan: Đánh giá cấu trúc nhu mô gan, tìm dấu hiệu xơ gan
• CT scan/MRI: Đánh giá chi tiết cấu trúc gan, loại trừ các nguyên nhân khác

2.2.3. Sinh thiết gan

• Đặc điểm mô học: Viêm tiểu thùy mạn tính, hoại tử tế bào gan, xơ hóa
• Thang điểm hoạt động viêm và xơ hóa (METAVIR, Ishak)

2.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Quốc tế (IAIHG):

• Tăng IgG
• Hiện diện tự kháng thể đặc hiệu
• Đặc điểm mô học phù hợp trên sinh thiết gan
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan mạn tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm gan virus (B, C)
• Bệnh gan do rượu
• Bệnh Wilson
• Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC)
• Xơ gan mật nguyên phát (PBC)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ức chế đáp ứng viêm và tự miễn
• Ngăn chặn tiến triển thành xơ gan
• Điều trị các biểu hiện ngoài gan
• Theo dõi và quản lý tác dụng phụ của thuốc

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ban đầu

a. Corticosteroid:

• Prednisone: 0.5-1 mg/kg/ngày, tối đa 60 mg/ngày
• Giảm liều dần trong 4-8 tuần xuống liều duy trì 5-10 mg/ngày

b. Azathioprine:

• 50-150 mg/ngày, thường bắt đầu sau khi đã dùng corticosteroid 1-2 tuần
• Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với corticosteroid

3.2.2. Điều trị duy trì

• Prednisone liều thấp (5-10 mg/ngày) kết hợp Azathioprine (50-150 mg/ngày)
• Hoặc Azathioprine đơn độc nếu dung nạp tốt

3.2.3. Điều trị thay thế (cho trường hợp không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị chuẩn)

• Mycophenolate mofetil: 1-2 g/ngày
• Tacrolimus: 3-8 mg/ngày, chia 2 lần
• Cyclosporine: 2-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần

3.2.4. Điều trị hỗ trợ

• Calcium và Vitamin D: Phòng ngừa loãng xương
• Vaccin viêm gan A, B cho bệnh nhân chưa có miễn dịch
• Điều trị các biểu hiện ngoài gan kèm theo

3.3. Điều trị theo đáp ứng

• Đáp ứng hoàn toàn: Tiếp tục điều trị duy trì ít nhất 3 năm
• Đáp ứng một phần: Tăng liều hoặc thêm thuốc thứ hai
• Không đáp ứng: Xem xét điều trị thay thế

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Xét nghiệm men gan, bilirubin mỗi 1-3 tháng
• IgG mỗi 3-6 tháng
• Sinh thiết gan lặp lại nếu nghi ngờ tiến triển bệnh
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: Công thức máu, chức năng thận, đường huyết

4. Biến chứng và xử trí

• Xơ gan: Theo dõi và điều trị biến chứng của xơ gan
• Ung thư gan: Tầm soát định kỳ bằng siêu âm và AFP
• Suy gan cấp: Xem xét ghép gan

5. Phòng bệnh

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Tránh các yếu tố kích hoạt như thuốc, độc tố môi trường

6. Tiên lượng

• Đáp ứng tốt với điều trị ức chế miễn dịch trong 65-80% trường hợp
• Tỷ lệ tái phát sau ngừng thuốc cao (50-90%)
• Nguy cơ tiến triển thành xơ gan nếu không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ

7. Tài liệu tham khảo

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015;63(4):971-1004.
2. Manns MP, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010;51(6):2193-2213.
3. Mack CL, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;72(2):671-722.
4. Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(2):177-203.
5. Liberal R, et al. Autoimmune hepatitis: A comprehensive review. J Autoimmun. 2013;41:126-139.