Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm cơ tim tế bào khổng lồ

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ (Giant Cell Myocarditis – GCM) là bệnh viêm cơ tim hiếm gặp nhưng thường gây tử vong, được đặc trưng bởi phản ứng viêm qua trung gian tế bào T lympho. Hoại tử cơ tim không do thiếu máu cục bộ hoặc thải ghép trong ghép tim.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0.007% – 0.051% (dựa trên nghiên cứu khám nghiệm tử thi)
• Tuổi: 16-69 tuổi (trung bình 42.6 tuổi)
• Giới: Nam nữ tương đương
• Khoảng 20% bệnh nhân có bệnh tự miễn

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Bệnh tự miễn:
   • Viêm đại tràng chảy máu
   • Bệnh Crohn
   • Cường giáp
2. Các bệnh lý khác:
   • U tuyến ức
   • U lympho
   • Phản ứng quá mẫn thuốc
   • Nhiễm virus (Parvovirus B19, Coxsackie B2)

1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

1.4.1. Cơ chế miễn dịch

1. Rối loạn điều hòa tế bào T:

• Hoạt hóa tế bào T CD4+ và CD8+
• Tăng biểu hiện IL-2, IFN-γ, TNF-α
• Kích hoạt con đường Th1
• Giảm chức năng tế bào T điều hòa

2. Vai trò tế bào khổng lồ:

• Hình thành từ hợp nhất đại thực bào
• Tiết các cytokine gây viêm
• Hoạt hóa metalloproteinase
• Gây hoại tử tế bào cơ tim

3. Đáp ứng viêm:

• Xâm nhập tế bào viêm đa nhân
• Hoạt hóa bổ thể
• Giải phóng perforin/granzyme
• Tăng stress oxy hóa

1.4.2. Cơ chế di truyền và phân tử

1. Biến đổi gen:

• Tăng biểu hiện gen STAT4, STAT1
• Giảm biểu hiện plakoglobin
• Rối loạn gen HLA class II
• Đột biến gen miễn dịch tự nhiên

2. Con đường tín hiệu:

• Hoạt hóa NF-κB
• Tăng cường JAK-STAT
• Rối loạn PI3K/Akt
• Bất thường TGF-β

1.4.3. Cơ chế tổn thương cơ tim

1. Giai đoạn khởi phát (0-72h):

• Xâm nhập tế bào viêm
• Hoại tử tế bào cơ tim
• Phù nề mô kẽ
• Rối loạn vi mạch

2. Giai đoạn tiến triển (3-14 ngày):

• Hình thành tế bào khổng lồ
• Hoại tử lan rộng
• Rối loạn dẫn truyền
• Suy giảm co bóp

3. Giai đoạn mạn tính (>14 ngày):

• Xơ hóa thay thế
• Tái cấu trúc cơ tim
• Giãn buồng tim
• Rối loạn chức năng tâm thu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng

1. Suy tim (75% ca bệnh):
   • Tĩnh mạch cổ nổi
   • Tiếng tim T3
   • Gan to
   • Phù ngoại vi
2. Loạn nhịp thất (14%):
   • Nhịp nhanh thất
   • Rung thất
   • Đột tử do tim
3. Block tim (5%):
   • Block AV độ I đến hoàn toàn
4. Triệu chứng khác:
   • Đau ngực (6%)
   • Ngất/tiền ngất
   • Chóng mặt
   • Hồi hộp

2.1.2. Dấu hiệu sốc tim

• Hạ huyết áp
• Áp lực mạch hẹp
• Chi lạnh
• Nhịp tim nhanh dai dẳng
• Rối loạn ý thức

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Marker tim:
   • NT-proBNP tăng
   • CK-MB tăng
   • Troponin I/T tăng
   • LDH tăng
   • AST tăng
2. Điện giải đồ

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang ngực:
   • Tim to
   • Phù phổi
2. Điện tâm đồ:
   • Nhịp nhanh xoang
   • Thay đổi ST-T không đặc hiệu
   • Rối loạn dẫn truyền trong thất
   • Block nhánh
   • Loạn nhịp thất
   • Block tim
3. Siêu âm tim:
   • Giảm chức năng tâm thu toàn bộ
   • Giảm phân suất tống máu thất trái
   • Thất trái giãn/giảm vận động
   • Bất thường Doppler mô
4. MRI tim:
   • Phù cơ tim
   • Tổn thương tế bào cơ tim
   • Ngấm muộn gadolinium
   • Độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80%
5. PET/CT với 18F-FDG:
   • Đánh giá mức độ viêm cơ tim
   • Tiên lượng tiến triển xơ hóa

2.2.3. Sinh thiết nội mạc cơ tim

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
• Độ nhạy 80-85%
• Mô bệnh học:
  • Tế bào khổng lồ
  • Viêm (lympho, ái toan, đại thực bào)
  • Phì đại tế bào cơ tim
  • Xơ hóa kẽ
  • Hiếm khi có u hạt

2.3. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Điều trị ức chế miễn dịch sớm để trì hoãn ghép tim
2. Điều trị hỗ trợ suy tim và rối loạn nhịp
3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng
4. Đánh giá chỉ định ghép tim sớm

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Ức chế miễn dịch

1. Phác đồ kết hợp ban đầu:

a) Corticosteroid liều cao:

• Methylprednisolone: 1000mg/ngày tiêm TM x 3 ngày
• Sau đó Prednisolone: 1mg/kg/ngày, giảm dần trong 3-6 tháng

b) Chọn một trong hai:

• Cyclosporine:
  • Liều tấn công: 3-5mg/kg/ngày, chia 2 lần
  • Chỉnh theo nồng độ máu: 150-250 ng/mL
  • Theo dõi chức năng gan, thận
• Tacrolimus:
  • Liều tấn công: 0.075mg/kg/ngày, chia 2 lần
  • Chỉnh theo nồng độ máu: 5-10 ng/mL
  • Theo dõi chức năng gan, thận

c) Chọn một trong hai:

• Azathioprine:
  • Liều 2mg/kg/ngày
  • Tối đa 200mg/ngày
  • Theo dõi công thức máu
• Mycophenolate mofetil:
  • Liều 2-3g/ngày, chia 2 lần
  • Theo dõi công thức máu

2. Điều trị tăng cường (khi không đáp ứng):

a) Globulin kháng lympho T:

• Liều 1.5mg/kg/ngày x 5-10 ngày
• Theo dõi phản ứng dị ứng
• Điều trị dự phòng nhiễm trùng

b) Alemtuzumab:

• Liều 30mg/ngày tiêm dưới da x 3-5 ngày
• Theo dõi chặt tế bào lympho
• Dự phòng nhiễm trùng cơ hội

3.2.2. Điều trị suy tim

1. Thuốc điều trị nội khoa:

a) Ức chế men chuyển/ARB:

• Enalapril: 2.5-20mg/ngày
• Ramipril: 2.5-10mg/ngày
• Valsartan: 40-160mg/ngày
• Theo dõi huyết áp và chức năng thận

b) Beta blocker:

• Carvedilol: 3.125-25mg x 2 lần/ngày
• Metoprolol: 12.5-200mg/ngày
• Bisoprolol: 1.25-10mg/ngày
• Chỉnh liều theo nhịp tim và huyết áp

c) Thuốc lợi tiểu:

• Furosemide: 20-160mg/ngày
• Spironolactone: 25-50mg/ngày
• Theo dõi điện giải và chức năng thận

d) Digoxin khi cần:

• Liều 0.125-0.25mg/ngày
• Theo dõi nồng độ digoxin máu

2. Hỗ trợ cơ học:

a) Bóng đối xung động mạch chủ (IABP):

• Chỉ định: Sốc tim không đáp ứng thuốc vận mạch
• Theo dõi: Perfusion chi, biến chứng mạch máu

b) ECMO VA:

• Chỉ định: Sốc tim nặng, chờ ghép tim
• Liều chống đông: Heparin duy trì ACT 180-220s
• Theo dõi: Đông máu, thiếu máu chi, nhiễm trùng

c) Thiết bị hỗ trợ thất (VAD):

• Chỉ định: Cầu nối chờ ghép tim
• Theo dõi: Chống đông, nhiễm trùng, biến chứng

3.2.3. Điều trị rối loạn nhịp

1. Thuốc chống loạn nhịp:

a) Amiodarone:

• Tấn công: 150mg TM trong 10 phút, sau đó 1mg/phút x 6 giờ
• Duy trì: 0.5mg/phút x 18 giờ
• Uống: 200-400mg/ngày
• Theo dõi: QT, chức năng tuyến giáp

b) Sotalol:

• Liều 80-160mg x 2 lần/ngày
• Theo dõi: QT, nhịp tim, điện giải

c) Mexiletine:

• Liều 150-300mg x 3 lần/ngày
• Phối hợp với amiodarone khi cần

2. Can thiệp điều trị:

a) Sốc điện:

• Nhịp nhanh thất: 200J lưỡng cực
• Rung thất: 200J lưỡng cực
• Chuẩn bị đặt nội khí quản nếu cần

b) Triệt đốt catheter:

• Chỉ định: Nhịp nhanh thất tái phát
• Kỹ thuật: Lập bản đồ điện học
• Theo dõi: Biến chứng thủng tim, tràn máu màng tim

c) Máy phá rung tự động (ICD):

• Chỉ định sớm do nguy cơ cao đột tử
• Lập trình: Vùng VT>180 nhịp/phút
• Theo dõi: Pin, ngưỡng kích thích, nhiễm trùng

d) Máy tạo nhịp:

• Chỉ định: Block tim triệu chứng
• Tạm thời: Dây qua tĩnh mạch cảnh/đùi
• Vĩnh viễn: Chờ sau giai đoạn cấp

3.2.4. Ghép tim

1. Đánh giá trước ghép:

• Loại trừ chống chỉ định
• Đánh giá áp lực động mạch phổi
• Xác định nhóm máu, HLA
• Sàng lọc nhiễm trùng, ung thư

2. Quy trình ghép:

• Liệt kê ưu tiên cao
• Bảo quản tim theo quy định
• Phẫu thuật ghép tim theo kỹ thuật tiêu chuẩn

3. Điều trị sau ghép:

• Ức chế miễn dịch liệu pháp bộ ba
• Theo dõi thải ghép
• Tầm soát tái phát GCM (sinh thiết định kỳ)
• Phòng ngừa nhiễm trùng

3.4. Theo dõi

1. Đánh giá đáp ứng:
   • Triệu chứng lâm sàng
   • Chức năng thất trái
   • Sinh thiết nội mạc cơ tim tái phát
2. Theo dõi biến chứng:
   • Rối loạn nhịp tim
   • Suy tim tiến triển
   • Tác dụng phụ thuốc

4. Tiên lượng

4.1. Không điều trị

• Tử vong hoặc ghép tim: 89%
• Thời gian sống trung bình: 3 tháng

4.2. Có điều trị

• Sống 5 năm không ghép tim: 52-72%
• Thời gian sống trung bình với ức chế miễn dịch: 12.6 tháng
• Tái phát khi giảm/ngừng ức chế miễn dịch (đến 8 năm)

5. Phòng bệnh và tư vấn

5.1. Hạn chế vận động

• Tránh thể thao cạnh tranh 3-6 tháng
• Đánh giá trước tập luyện cường độ cao:
  • Xét nghiệm troponin
  • Siêu âm tim
  • Theo dõi nhịp tim
  • Test gắng sức

5.2. Tư vấn

1. Tuân thủ điều trị
2. Theo dõi định kỳ
3. Triệu chứng cần khám lại
4. Tiêm phòng cúm, phế cầu
5. Kế hoạch ghép tim

6. Biến chứng

6.1. Biến chứng tim mạch

1. Rối loạn nhịp:

• Nhịp nhanh thất
• Rung thất
• Block tim hoàn toàn
• Đột tử do tim

2. Suy tim:

• Suy tim tiến triển
• Sốc tim
• Phù phổi cấp
• Tràn dịch màng ngoài tim

3. Cơ học:

• Huyết khối buồng tim
• Tắc mạch hệ thống
• Vỡ cơ tim
• Phình thất trái

6.2. Biến chứng toàn thân

1. Rối loạn đông máu:

• DIC
• Xuất huyết
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Thuyên tắc phổi

2. Suy đa cơ quan:

• Suy thận cấp
• Suy gan cấp
• Thiếu máu các cơ quan
• Rối loạn điện giải

3. Nhiễm trùng:

• Nhiễm khuẩn huyết
• Viêm phổi
• Nhiễm trùng catheter
• Nhiễm nấm cơ hội

6.3. Biến chứng điều trị

1. Ức chế miễn dịch:

• Nhiễm trùng cơ hội
• Suy tủy
• Độc tính gan thận
• Rối loạn nội tiết

2. Hỗ trợ cơ học:

• Chảy máu
• Thiếu máu chi
• Nhiễm trùng
• Tán huyết

3. Ghép tim:

• Thải ghép cấp/mạn
• Tái phát GCM
• Nhiễm trùng
• Ung thư sau ghép

7. Phòng bệnh

7.1. Phòng bệnh nguyên phát

7.1.1. Sàng lọc đối tượng nguy cơ cao

1. Người có bệnh tự miễn:

• Tầm soát định kỳ bằng ECG, siêu âm tim
• Xét nghiệm marker tim định kỳ
• Đánh giá triệu chứng tim mạch
• Khám chuyên khoa khi có dấu hiệu nghi ngờ

2. Bệnh nhân có u tuyến ức:

• Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật
• Theo dõi chặt sau mổ
• Phát hiện sớm triệu chứng tim mạch
• Sinh thiết khi nghi ngờ

3. Người thân trong gia đình:

• Tư vấn di truyền
• Xét nghiệm gen nếu có chỉ định
• Theo dõi định kỳ
• Phát hiện sớm triệu chứng

7.1.2. Kiểm soát bệnh nền

1. Bệnh tự miễn:

• Điều trị tích cực
• Duy trì sự ổn định
• Tránh đợt cấp
• Theo dõi tác dụng phụ thuốc

2. Rối loạn nội tiết:

• Kiểm soát chức năng tuyến giáp
• Cân bằng nội tiết
• Điều chỉnh thuốc phù hợp
• Đánh giá định kỳ

3. Bệnh dị ứng:

• Tránh dị nguyên
• Điều trị dự phòng
• Kiểm soát triệu chứng
• Theo dõi đáp ứng

7.2. Phòng bệnh thứ phát

7.2.1. Sau đợt cấp đầu tiên

1. Duy trì điều trị:

• Tuân thủ phác đồ ức chế miễn dịch
• Không tự ý giảm/ngừng thuốc
• Điều chỉnh liều theo đáp ứng
• Theo dõi tác dụng phụ

2. Theo dõi định kỳ:

• Khám chuyên khoa mỗi 1-3 tháng
• Xét nghiệm máu mỗi 2-4 tuần
• Siêu âm tim mỗi 3-6 tháng
• MRI tim mỗi 6-12 tháng

3. Phát hiện sớm tái phát:

• Nhận biết triệu chứng cảnh báo
• Tự theo dõi nhịp tim, huyết áp
• Ghi nhận các thay đổi
• Liên hệ bác sĩ kịp thời

7.2.2. Sau ghép tim

1. Phòng ngừa thải ghép:

• Duy trì ức chế miễn dịch
• Điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc
• Sinh thiết định kỳ
• Phát hiện sớm thải ghép

2. Phòng ngừa tái phát GCM:

• Theo dõi chặt chẽ
• Sinh thiết theo protocol
• Điều chỉnh ức chế miễn dịch
• Xử trí sớm khi tái phát

3. Phòng ngừa biến chứng:

• Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
• Phòng ngừa nhiễm trùng
• Tầm soát ung thư
• Điều trị các bệnh đồng mắc

7.3. Phòng bệnh cho cộng đồng

7.3.1. Nâng cao nhận thức

1. Đối tượng đích:

• Nhân viên y tế
• Người có yếu tố nguy cơ
• Người thân bệnh nhân
• Cộng đồng

2. Nội dung giáo dục:

• Dấu hiệu cảnh báo sớm
• Yếu tố nguy cơ
• Tầm quan trọng điều trị sớm
• Tuân thủ điều trị

7.3. Dự phòng cho thai phụ

1. Trước mang thai:

• Đánh giá nguy cơ
• Tư vấn di truyền
• Tối ưu hóa điều trị
• Kế hoạch mang thai

2. Trong thai kỳ:

• Theo dõi chặt chẽ
• Điều chỉnh thuốc an toàn
• Phát hiện sớm biến chứng
• Kế hoạch sinh

3. Sau sinh:

• Theo dõi diễn tiến bệnh
• Điều chỉnh thuốc
• Tư vấn cho con
• Kế hoạch tránh thai

Tài liệu tham khảo

1. Bang V, Ganatra S, Shah SP, et al. Management of Patients With Giant Cell Myocarditis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;77(8):1122-1134.
2. Ekström K, Lehtonen J, Kandolin R, et al. Incidence, Risk Factors, and Outcome of Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Giant Cell Myocarditis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024;9(12):e004559.
3. Kadkhodayan A, Chareonthaitawee P, Raman SV, Cooper LT. Imaging of Inflammation in Unexplained Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;9(5):603-617.
4. Kandolin R, Lehtonen J, Salmenkivi K, et al. Diagnosis, Treatment, and Outcome of Giant-cell Myocarditis in the Era of Combined Immunosuppression. Circ Heart Fail. 2023;6(1):15-22.
5. Brailovsky Y, Rao S, Raman S, Raina A. Fulminant Giant Cell Myocarditis Requiring Bridge With Mechanical Circulatory Support to Heart Transplantation. JACC Case Rep. 2022;4(5):265-270.
6. Paitazoglou C, Bergau L, Schotola H, et al. Atrial Giant Cell Myocarditis as a Cause of Heart Failure: Diagnostic Pathway and Successful Treatment. JACC Case Rep. 2022;4(1):66-71.
7. Amiri A, Jafari D, Ghaderi A, et al. Giant Cell Myocarditis Following COVID-19 Successfully Treated by Immunosuppressive Therapy. Clin Case Rep. 2022;10(8):e6196.
8. Maleszewski J, Orellana VM, Hodge DO, et al. Long-term Risk of Recurrence, Morbidity and Mortality in Giant Cell Myocarditis. Am J Cardiol. 2023;115(12):1733-1738.
9. Arbustini E, Agozzino M, Favalli V, et al. Genetic Basis of Myocarditis: Myth or Reality? In: Myocarditis. 2023:45-89.
10. Leslie L, Cooper Jr LT, Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic Giant-cell Myocarditis – Natural History and Treatment. N Engl J Med. 2024;336(26):1860-1866.