Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm cầu thận mạn

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm cầu thận mạn (Chronic glomerulonephritis) là một nhóm bệnh lý đặc trưng bởi tổn thương viêm kéo dài tại cầu thận, thường tiến triển chậm và có thể dẫn đến suy thận mạn.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 0.2-2.5/100,000 người/năm, tùy theo khu vực địa lý và chủng tộc.
• Phân bố: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở người trưởng thành.
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử bệnh tự miễn, nhiễm trùng mạn tính, tiếp xúc với một số độc chất.

1.3. Sinh lý bệnh

Viêm cầu thận mạn là kết quả của một quá trình phức tạp, bao gồm nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Dưới đây là mô tả chi tiết về cơ chế sinh lý bệnh:

1. Kích hoạt hệ thống miễn dịch:
   • Do tự kháng thể (bệnh tự miễn)
   • Do kháng nguyên ngoại lai (nhiễm trùng, độc chất)
2. Lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận:
   • Phức hợp kháng nguyên-kháng thể
   • Kháng thể kháng thành phần cầu thận
3. Hoạt hóa bổ thể và các tế bào viêm:
   • Hoạt hóa hệ thống bổ thể (C3, C5)
   • Thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào
4. Tổn thương màng lọc cầu thận:
   • Phá hủy màng nền cầu thận
   • Tăng tính thấm của màng lọc
5. Đáp ứng của tế bào nội mô và gian mạch:
   • Tăng sinh tế bào nội mô
   • Tăng sinh tế bào gian mạch
6. Xơ hóa cầu thận:
   • Tăng tổng hợp chất nền ngoại bào
   • Giảm phân hủy chất nền ngoại bào
7. Suy giảm chức năng thận tiến triển:
   • Giảm số lượng nephron hoạt động
   • Tăng áp lực trong cầu thận còn lại

Lược đồ dưới đây minh họa cơ chế sinh lý bệnh của viêm cầu thận mạn:

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Viêm cầu thận mạn nguyên phát (không rõ nguyên nhân)
   • Viêm cầu thận mạn thứ phát (do bệnh tự miễn, nhiễm trùng, thuốc, độc chất)
2. Theo hình thái học:
   • Viêm cầu thận tăng sinh
   • Viêm cầu thận màng
   • Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ và từng phần
   • Viêm cầu thận màng tăng sinh

1.5. Căn nguyên

• Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch, bệnh Goodpasture
• Nhiễm trùng mạn tính: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm gan virus B, C
• Thuốc và độc chất: Vàng, penicillamine, hydralazine
• Bệnh di truyền: Hội chứng Alport, bệnh Fabry

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng

• Phù:
  • Vị trí: Mắt cá chân, mặt (đặc biệt là quanh mắt)
  • Tính chất: Mềm, ấn lõm
  • Thời gian: Thường xuất hiện vào buổi sáng, giảm dần về chiều
• Tăng huyết áp:
  • Thường > 140/90 mmHg ở người lớn
  • Ở trẻ em: > 95th percentile theo tuổi, giới và chiều cao
• Tiểu máu:
  • Đại thể: Nước tiểu có màu đỏ hoặc nâu đỏ
  • Vi thể: Phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu
• Các triệu chứng khác:
  • Mệt mỏi, chán ăn
  • Buồn nôn, nôn (trong trường hợp suy thận nặng)
  • Khó thở (khi có phù phổi)

2.1.2. Dấu hiệu

• Phù: Đánh giá mức độ và phân bố
• Huyết áp cao: Đo và ghi nhận chính xác
• Dấu hiệu thiếu máu: Da, niêm mạc nhợt
• Dấu hiệu tràn dịch màng phổi, màng tim (trong trường hợp nặng)
• Dấu hiệu thần kinh (trong trường hợp tăng ure máu nặng)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

a. Công thức máu:

• Hồng cầu, Hemoglobin: Đánh giá thiếu máu
  • Nam: Hb < 13 g/dL
  • Nữ: Hb < 12 g/dL
• Bạch cầu: Có thể tăng nếu có nhiễm trùng kèm theo
• Tiểu cầu: Giảm trong một số bệnh tự miễn (như Lupus)

b. Sinh hóa máu:

• Ure, Creatinin: Tăng (tùy mức độ suy thận)
  • Creatinin bình thường: 0.7-1.3 mg/dL (62-115 µmol/L)
• eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): Tính theo công thức CKD-EPI
• Albumin: Giảm (< 3.5 g/dL) trong hội chứng thận hư
• Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, HCO3-
  • Chú ý tăng kali máu (K+ > 5.5 mEq/L)
• Canxi, Phospho: Đánh giá rối loạn khoáng xương
• Lipid máu: Thường tăng cholesterol, triglyceride

c. Xét nghiệm miễn dịch:

• Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính trong Lupus
• Anti-dsDNA: Đặc hiệu cho Lupus thận
• ANCA: Dương tính trong viêm mạch máu
• C3, C4: Giảm trong viêm cầu thận sau nhiễm trùng, Lupus
• Kháng thể kháng màng cơ bản cầu thận (anti-GBM): Bệnh Goodpasture

d. Các xét nghiệm khác:

• HBsAg, Anti-HCV: Sàng lọc viêm gan virus B, C
• Đường huyết: Sàng lọc đái tháo đường

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

a. Tổng phân tích nước tiểu:

• Protein niệu: ≥ 1+ (cần định lượng chính xác bằng xét nghiệm protein/creatinin niệu hoặc protein niệu 24h)
• Hồng cầu niệu: > 3 hồng cầu/vi trường
• Trụ nước tiểu: Trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, trụ hạt

b. Định lượng protein niệu:

• Tỷ số Protein/Creatinin niệu (uPCR): > 0.2 g/g
• Protein niệu 24h: > 150 mg/24h
  • Hội chứng thận hư: > 3.5 g/24h

c. Điện di protein nước tiểu: Phân biệt protein chọn lọc và không chọn lọc

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

a. Siêu âm thận:

• Kích thước thận: Thường bình thường hoặc to trong giai đoạn đầu, teo nhỏ trong giai đoạn muộn
• Độ echogenic của nhu mô thận: Tăng trong bệnh thận mạn
• Phát hiện các bất thường cấu trúc: Sỏi, nang, khối u

b. Chụp CT hoặc MRI thận (trong một số trường hợp đặc biệt):

• Đánh giá chi tiết hơn về cấu trúc thận
• Phát hiện các bất thường mạch máu thận

2.2.4. Sinh thiết thận

a. Chỉ định:

• Protein niệu > 1g/24h kéo dài
• Hội chứng thận hư không đáp ứng với điều trị
• Suy thận tiến triển nhanh không rõ nguyên nhân
• Nghi ngờ bệnh hệ thống (như Lupus) có tổn thương thận

b. Kết quả:

• Mô bệnh học: Xác định type tổn thương cầu thận
• Miễn dịch huỳnh quang: Phát hiện lắng đọng kháng thể, bổ thể
• Hiển vi điện tử: Đánh giá chi tiết cấu trúc cầu thận

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn bắt buộc:
   • Protein niệu > 0.5g/24h kéo dài > 3 tháng
   • Và/hoặc hồng cầu niệu dai dẳng (> 3 hồng cầu/vi trường)
2. Tiêu chuẩn hỗ trợ (cần ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau):
   • Suy giảm chức năng thận: GFR < 60 ml/phút/1.73m2 kéo dài > 3 tháng
   • Tăng huyết áp dai dẳng
   • Bất thường về hình ảnh học thận
   • Kết quả sinh thiết thận phù hợp với viêm cầu thận mạn
3. Loại trừ các nguyên nhân khác gây protein niệu và hồng cầu niệu

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ

Dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận (GFR) theo KDIGO 2012:

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát nguyên nhân gây bệnh (nếu xác định được)
• Làm chậm tiến triển của bệnh
• Kiểm soát các biến chứng
• Điều trị triệu chứng
• Phòng ngừa biến chứng tim mạch

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Chế độ ăn giảm muối: < 6g/ngày
• Hạn chế protein:
  • GFR > 60 ml/phút: 0.8g/kg/ngày
  • GFR 30-60 ml/phút: 0.6-0.8g/kg/ngày
  • GFR < 30 ml/phút: 0.6g/kg/ngày (cần tư vấn dinh dưỡng)
• Kiểm soát cân nặng: Duy trì BMI 20-25 kg/m2
• Ngừng hút thuốc
• Tập luyện thể dục: 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần (điều chỉnh theo tình trạng bệnh nhân)
• Hạn chế rượu: < 2 đơn vị/ngày với nam, < 1 đơn vị/ngày với nữ

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Kiểm soát huyết áp và giảm protein niệu:

• Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB):

1. Thuốc ức chế men chuyển (ACEi):
   • Enalapril: 5mg/ngày
   • Lisinopril: 5-10mg/ngày
   • Ramipril: 2.5mg/ngày
   • Perindopril: 4mg/ngày
   • Captopril: 25mg 2-3 lần/ngày
   • Benazepril: 10mg/ngày
   • Fosinopril: 10mg/ngày
   • Quinapril: 10mg/ngày
   • Trandolapril: 1mg/ngày
   • Moexipril: 7.5mg/ngày
2. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB):
   • Losartan: 50mg/ngày
   • Valsartan: 80mg/ngày
   • Irbesartan: 150mg/ngày
   • Candesartan: 8mg/ngày
   • Telmisartan: 40mg/ngày
   • Olmesartan: 20mg/ngày
   • Eprosartan: 600mg/ngày
   • Azilsartan: 40mg/ngày

Lưu ý:

• Liều khởi đầu có thể thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, suy thận nặng hoặc đang dùng lợi tiểu.
• Tăng liều dần mỗi 2-4 tuần dựa trên đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân.
• Theo dõi creatinin và kali máu sau 1-2 tuần khi bắt đầu hoặc tăng liều.
• Không kết hợp ACEi và ARB do tăng nguy cơ tác dụng phụ mà không cải thiện hiệu quả điều trị.
• Chống chỉ định ở phụ nữ có thai hoặc dự định mang thai do nguy cơ gây dị tật bẩm sinh.

• Thuốc lợi tiểu (nếu có phù hoặc tăng huyết áp khó kiểm soát):
  • Furosemide 20-80mg/ngày, có thể tăng đến 160-200mg/ngày nếu cần
  • Hoặc Torsemide 10-20mg/ngày
  • Lưu ý: Theo dõi điện giải đồ, đặc biệt là natri và kali

b. Điều trị ức chế miễn dịch (trong trường hợp do bệnh tự miễn hoặc viêm cầu thận tiên phát):

• Corticosteroid:
  • Prednisolone 0.5-1mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) trong 4-16 tuần, sau đó giảm liều dần
  • Hoặc methylprednisolone 500-1000mg/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày (liệu pháp xung)
• Cyclophosphamide:
  • Đường uống: 2mg/kg/ngày trong 3-6 tháng
  • Hoặc truyền tĩnh mạch: 0.5-1g/m2 mỗi tháng trong 6 tháng
  • Lưu ý: Theo dõi công thức máu, chức năng gan thận
• Mycophenolate mofetil:
  • Liều 1-2g/ngày, chia 2 lần
  • Dùng trong 6-12 tháng hoặc lâu hơn tùy đáp ứng
• Rituximab:
  • 375mg/m2/tuần trong 4 tuần liên tiếp
  • Hoặc 1000mg mỗi 2 tuần, 2 liều
  • Chỉ định: Viêm cầu thận màng, viêm cầu thận lupus kháng trị
• Tacrolimus:
  • Liều 0.05-0.1mg/kg/ngày, chia 2 lần
  • Duy trì nồng độ máu 5-10 ng/mL
  • Chỉ định: Một số trường hợp hội chứng thận hư do viêm cầu thận màng

c. Điều trị rối loạn lipid máu:

• Statin:
  • Atorvastatin 10-40mg/ngày hoặc
  • Rosuvastatin 5-20mg/ngày
  • Mục tiêu: LDL-C < 100 mg/dL (hoặc < 70 mg/dL nếu có bệnh tim mạch)

d. Điều trị thiếu máu:

• Erythropoietin:
  • Liều khởi đầu: 50-100 đơn vị/kg/tuần, tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch
  • Điều chỉnh liều để duy trì Hb 10-12 g/dL
• Sắt:
  • Đường uống: Sắt sulfate 200mg, 2-3 lần/ngày
  • Đường tĩnh mạch: Iron sucrose 100-200mg/lần, 1-3 lần/tuần
  • Mục tiêu: Ferritin > 100 ng/mL, độ bão hòa transferrin > 20%

e. Điều trị rối loạn khoáng xương:

• Kiểm soát phospho máu:
  • Chế độ ăn giảm phospho
  • Thuốc gắn phospho: Calcium carbonate 500-1000mg/bữa ăn hoặc Sevelamer 800-1600mg/bữa ăn
• Kiểm soát calci máu:
  • Bổ sung calci nếu thiếu
  • Calcimimetic (cinacalcet) nếu tăng calci máu kèm cường tuyến cận giáp thứ phát
• Vitamin D:
  • Cholecalciferol (vitamin D3) 1000-2000 IU/ngày
  • Calcitriol 0.25-1 mcg/ngày nếu có giảm calci máu hoặc cường cận giáp thứ phát

3.2.3. Điều trị thay thế thận

a. Chỉ định:

• GFR < 15 ml/phút hoặc
• Có biến chứng nặng của suy thận mạn: Toan máu, rối loạn điện giải nặng, suy tim, phù phổi cấp

b. Phương pháp:

• Lọc máu chu kỳ:
  • Tần suất: 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ
  • Cần tạo đường vào mạch máu (rò động-tĩnh mạch hoặc catheter)
• Lọc màng bụng:
  • Liên tục chu kỳ (CAPD): 4 lần thay dịch/ngày
  • Tự động chu kỳ (APD): Sử dụng máy lọc ban đêm
• Ghép thận:
  • Ưu tiên cho bệnh nhân trẻ, không có chống chỉ định
  • Có thể từ người cho sống hoặc người cho chết não
  • Cần điều trị ức chế miễn dịch suốt đời sau ghép

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn 1-2: Kiểm soát huyết áp, protein niệu
• Giai đoạn 3-4: Thêm kiểm soát rối loạn điện giải, thiếu máu
• Giai đoạn 5: Chuẩn bị cho điều trị thay thế thận

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: 3-6 tháng/lần tùy giai đoạn bệnh
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Creatinin máu, GFR
  • Protein niệu 24h
  • Huyết áp
  • Hemoglobin, sắt huyết thanh
  • Canxi, phospho máu
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Giảm tốc độ suy giảm GFR
  • Giảm protein niệu
  • Kiểm soát tốt huyết áp và các biến chứng

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thương ban đầu và đáp ứng điều trị
• Nhiều trường hợp tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối sau 10-20 năm

4.2. Biến chứng

• Suy thận mạn giai đoạn cuối
• Biến chứng tim mạch: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ
• Rối loạn điện giải: Tăng kali máu
• Thiếu máu
• Rối loạn chuyển hóa xương-khoáng
• Suy dinh dưỡng

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền: Đái tháo đường, tăng huyết áp
• Tránh lạm dụng thuốc giảm đau, kháng viêm
• Điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiết niệu
• Khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm các bất thường về nước tiểu và chức năng thận
• Duy trì lối sống lành mạnh: Chế độ ăn cân đối, tập thể dục đều đặn, tránh hút thuốc và lạm dụng rượu

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bản chất của bệnh và tiên lượng lâu dài
• Hướng dẫn cách theo dõi triệu chứng tại nhà: Cân nặng, lượng nước tiểu, phù
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và chế độ ăn uống
• Hướng dẫn cách sử dụng thuốc đúng cách và theo dõi tác dụng phụ
• Tư vấn về kế hoạch gia đình (nếu cần)
• Hỗ trợ tâm lý và hướng dẫn cách đối phó với stress
• Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ bệnh nhân (nếu có)
• Dấu hiệu cần đến bệnh viện ngay: Khó thở, đau ngực, sốt cao, phù nặng đột ngột

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International Supplements, 2(2), 139-274.
2. Floege, J., & Amann, K. (2016). Primary glomerulonephritides. The Lancet, 387(10032), 2036-2048.
3. Cattran, D. C., & Feehally, J. (2019). Glomerulonephritis. In Comprehensive Clinical Nephrology (6th ed., pp. 239-269). Elsevier.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(1), 1-150.
5. Rovin, B. H., et al. (2019). Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International, 100(4), 753-779.