3. Điều trị
Lược đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị đa mô thức
- Cá thể hóa điều trị theo giai đoạn bệnh
- Phối hợp các phương pháp điều trị
- Bảo tồn chức năng cơ thắt khi có thể
- Đánh giá đáp ứng trong quá trình điều trị
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp
- Vận động, tập luyện phù hợp
- Hỗ trợ tâm lý
- Cai thuốc lá, rượu bia
3.2.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật triệt căn:
- Cắt trước thấp
- Cắt trước siêu thấp
- Cắt cụt trực tràng (Miles)
- Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
- Phẫu thuật nội soi/Robot
- Phẫu thuật cấp cứu:
- Làm hậu môn nhân tạo
- Xử trí tắc ruột/thủng ruột
- Phẫu thuật giảm nhẹ:
- Di căn gan: cắt gan, đốt sóng cao tần
- Di căn phổi: phẫu thuật nếu có chỉ định
3.2.3. Xạ trị
- Xạ trị trước mổ:
- Chỉ định: T3-4 và/hoặc N+
- Liều: 45-50.4 Gy, phân liều 1.8-2 Gy/ngày
- Thời gian phẫu thuật: 6-8 tuần sau xạ trị
- Xạ trị sau mổ:
- Chỉ định: T4 và/hoặc N+, diện cắt (+)
- Liều: 45-54 Gy
- Xạ trị triệu chứng:
- Di căn xương đau
- Di căn não
- Chảy máu do khối u
3.2.4. Hóa trị
- Hóa trị bổ trợ:
- Chỉ định: Giai đoạn III, II nguy cơ cao
- Phác đồ:
- FOLFOX: Oxaliplatin + 5FU + Leucovorin
- CAPOX: Oxaliplatin + Capecitabine
- 5FU/Leucovorin
- Capecitabine đơn thuần
- Thời gian: 6 tháng
- Hóa xạ trị:
- Trước mổ: 5FU hoặc Capecitabine
- Sau mổ: 5FU hoặc Capecitabine
- Hóa trị di căn:
- Phác đồ bậc 1:
- FOLFOX/CAPOX ± bevacizumab
- FOLFIRI ± bevacizumab
- FOLFOXIRI ± bevacizumab
- Phác đồ bậc 2:
- Chuyển phác đồ bậc 1
- Regorafenib
- Trifluridine/tipiracil
3.2.5. Điều trị đích
- Kháng EGFR (KRAS/NRAS wild type):
- Cetuximab
- Panitumumab
- Phối hợp với hóa trị FOLFOX/FOLFIRI
- Kháng sinh mạch:
- Bevacizumab
- Aflibercept
- Ramucirumab
- Phối hợp với hóa trị
3.2.6. Điều trị miễn dịch
- Chỉ định: MSI-H/dMMR
- Thuốc:
- Pembrolizumab
- Nivolumab ± ipilimumab
3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh
3.3.1. Giai đoạn 0-I
- Phẫu thuật đơn thuần
- Cắt qua nội soi hoặc mổ mở
- Không cần điều trị bổ trợ
3.3.2. Giai đoạn II
- Phẫu thuật triệt căn
- Hóa trị bổ trợ nếu có yếu tố nguy cơ cao:
- T4
- Tắc/thủng ruột
- Số hạch xét nghiệm <12
- Xâm lấn mạch lympho/thần kinh
- MSS và phân độ mô học kém
3.3.3. Giai đoạn III
- Phẫu thuật triệt căn
- Hóa trị bổ trợ
- Xạ trị ± hóa trị nếu có chỉ định
3.3.4. Giai đoạn IV
- Di căn có thể cắt bỏ:
- Phẫu thuật u nguyên phát
- Phẫu thuật tổn thương di căn
- Hóa trị trước/sau mổ
- Di căn không thể cắt bỏ:
- Điều trị toàn thân
- Phẫu thuật triệu chứng nếu cần
- Xạ trị giảm nhẹ
- Chăm sóc giảm nhẹ
4. Theo dõi và phòng bệnh
4.1. Theo dõi và đánh giá
4.1.1. Lịch theo dõi
- Năm 1-2:
- Khám lâm sàng mỗi 3-6 tháng
- CEA mỗi 3-6 tháng
- CT ngực/bụng/tiểu khung mỗi 6-12 tháng
- Nội soi đại trực tràng năm đầu
- Năm 3-5:
- Khám lâm sàng mỗi 6 tháng
- CEA mỗi 6 tháng
- CT ngực/bụng/tiểu khung hàng năm
- Nội soi đại trực tràng năm thứ 3
- Sau 5 năm:
- Khám định kỳ hàng năm
- Nội soi đại trực tràng mỗi 5 năm
- Xét nghiệm khác khi có chỉ định
4.1.2. Các chỉ số theo dõi
- Triệu chứng lâm sàng
- Dấu hiệu tái phát tại chỗ
- Di căn xa
- Biến chứng điều trị
- Chất lượng cuộc sống
4.1.3. Đánh giá đáp ứng điều trị
- Đáp ứng lâm sàng:
- Cải thiện triệu chứng
- Tình trạng toàn thân
- Chất lượng cuộc sống
- Đáp ứng cận lâm sàng:
- Giảm CEA
- Đáp ứng trên CT/MRI theo RECIST
- PET/CT trong trường hợp khó đánh giá
4.2. Tiên lượng và biến chứng
4.2.1. Yếu tố tiên lượng
- Giai đoạn bệnh
- Độ biệt hóa mô học
- Tình trạng MSI/MMR
- Tình trạng RAS/BRAF
- Xâm lấn mạch lympho/thần kinh
- Đáp ứng với điều trị
- Tình trạng dinh dưỡng
4.2.2. Tỷ lệ sống 5 năm
- Giai đoạn I: 90%
- Giai đoạn II: 70-80%
- Giai đoạn III: 40-60%
- Giai đoạn IV: 10-15%
4.2.3. Biến chứng
- Biến chứng bệnh:
- Tắc ruột
- Thủng ruột
- Chảy máu
- Di căn xa
- Biến chứng điều trị:
- Biến chứng phẫu thuật
- Độc tính hóa trị
- Tác dụng phụ xạ trị
- Biến chứng điều trị đích/miễn dịch
5. Phòng bệnh
5.1. Phòng bệnh cấp 1
- Chế độ ăn giàu chất xơ
- Hạn chế thịt đỏ, mỡ động vật
- Tập thể dục đều đặn
- Kiểm soát cân nặng
- Không hút thuốc, hạn chế rượu bia
- Điều trị viêm ruột mạn tính
5.2. Tầm soát
- Người có nguy cơ trung bình:
- Bắt đầu từ 45-50 tuổi
- Nội soi đại trực tràng 10 năm/lần
- Hoặc xét nghiệm phân tìm máu ẩn hàng năm
- Người có nguy cơ cao:
- Tiền sử gia đình: Bắt đầu sớm hơn 10 năm
- Hội chứng Lynch: Từ 20-25 tuổi
- FAP: Từ 10-12 tuổi
- Viêm ruột mạn: 8-10 năm sau chẩn đoán
6. Tư vấn cho người bệnh
6.1. Tư vấn chung
- Giải thích về bệnh và tiên lượng
- Lựa chọn phương pháp điều trị
- Tác dụng phụ có thể gặp
- Chi phí điều trị
- Chế độ theo dõi
6.2. Tư vấn dinh dưỡng
- Chế độ ăn cân đối
- Bổ sung dinh dưỡng khi cần
- Phòng chống táo bón
- Kiểm soát cân nặng
6.3. Tư vấn tâm lý
- Hỗ trợ tinh thần
- Động viên tuân thủ điều trị
- Hướng dẫn đối phó stress
- Hỗ trợ gia đình người bệnh
6.4. Tư vấn phục hồi chức năng
- Vận động phù hợp
- Chăm sóc hậu môn nhân tạo
- Tập luyện cơ sàn chậu
- Phục hồi chức năng tình dục
Tài liệu tham khảo
- NCCN Guidelines Version 1.2024 Rectal Cancer
- ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of rectal cancer (2023)
- Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2022 for the treatment of colorectal cancer
- ASCO Guidelines for Treatment of Rectal Cancer (2023)
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019
BÌNH LUẬN