Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào đảo tụy

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ung thư tế bào đảo tụy là một loại u thần kinh nội tiết (NET) phát sinh từ các tế bào đảo Langerhans của tụy.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 1-2% các khối u tụy
• Phân bố theo tuổi, giới: Thường gặp ở độ tuổi 50-60, không có sự khác biệt về giới
• Yếu tố nguy cơ: Hội chứng MEN1, hội chứng Von Hippel-Lindau

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của ung thư tế bào đảo tụy là một quá trình phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố di truyền và phân tử:

1. Đột biến gen:
   • MEN1: Đột biến gen này dẫn đến mất chức năng của protein menin, một chất ức chế khối u.
   • DAXX/ATRX: Đột biến này ảnh hưởng đến cấu trúc chromatin và độ ổn định của telomere.
   • mTOR pathway: Đột biến trong TSC2 hoặc PTEN có thể dẫn đến hoạt hóa quá mức con đường mTOR.
2. Rối loạn chu kỳ tế bào:
   • Tăng biểu hiện cyclin D1 dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát.
   • Giảm biểu hiện p27, một chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin, làm mất khả năng kiểm soát chu kỳ tế bào.
3. Tăng sinh mạch:
   • Tăng biểu hiện VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) thúc đẩy quá trình tạo mạch.
   • Tăng biểu hiện HIF-1α (Hypoxia-Inducible Factor 1-alpha) trong điều kiện thiếu oxy, kích thích tạo mạch.
4. Rối loạn biệt hóa tế bào:
   • Mất cân bằng giữa các yếu tố phiên mã như Pdx1, Pax4, và Pax6 ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa tế bào đảo.
5. Rối loạn apoptosis:
   • Giảm biểu hiện các protein proapoptotic như Bax và Bad.
   • Tăng biểu hiện các protein antiapoptotic như Bcl-2 và Bcl-xL.
6. Biến đổi epigenetic:
   • Methyl hóa bất thường của các gen ức chế khối u.
   • Thay đổi trong các modification của histone ảnh hưởng đến biểu hiện gen.
7. Rối loạn điều hòa microRNA:
   • Thay đổi biểu hiện của các microRNA như miR-21, miR-155 tham gia vào quá trình ung thư hóa.

Các yếu tố này tương tác phức tạp, dẫn đến sự phát triển và tiến triển của ung thư tế bào đảo tụy.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng và dấu hiệu chính:
  • U không chức năng: Đau bụng, sút cân, vàng da
  • U có chức năng: Triệu chứng tùy theo hormone tiết ra (hạ đường huyết, hội chứng Zollinger-Ellison, hội chứng Cushing)
• Các biểu hiện theo giai đoạn bệnh

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu, sinh hóa cơ bản
• Marker khối u: Chromogranin A, Synaptophysin
• Xét nghiệm nội tiết: Insulin, Gastrin, Glucagon, VIP

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• CT scan bụng đa dãy có cản quang
• MRI bụng
• PET/CT với 68Ga-DOTATATE
• Siêu âm nội soi (EUS)

2.2.3. Xét nghiệm đặc hiệu

• Sinh thiết dưới hướng dẫn CT hoặc EUS
• Xét nghiệm hóa mô miễn dịch

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
• Phân loại WHO 2017 và phân độ theo ENETS

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Ung thư tuyến tụy ngoại tiết
• U mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
• U tế bào thần kinh (Neuroblastoma)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chủ đạo cho bệnh giai đoạn sớm
• Kết hợp điều trị đa mô thức cho bệnh giai đoạn tiến xa
• Kiểm soát triệu chứng cho u có chức năng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ngoại khoa

• Phẫu thuật Whipple
• Cắt thân-đuôi tụy
• Cắt u khu trú

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Hóa trị:

• Phác đồ CAPTEM: Capecitabine + Temozolomide
• Phác đồ EP: Etoposide + Cisplatin

b. Liệu pháp nhắm trúng đích:

• Everolimus 10mg/ngày
• Sunitinib 37.5mg/ngày

c. Liệu pháp phóng xạ:

• 177Lu-DOTATATE: 4 chu kỳ, mỗi 8 tuần

d. Thuốc điều trị triệu chứng:

• Octreotide LAR 20-30mg tiêm bắp mỗi 4 tuần
• Lanreotide 120mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần

3.2.3. Các biện pháp hỗ trợ khác

• Kiểm soát đau
• Hỗ trợ dinh dưỡng
• Chăm sóc giảm nhẹ

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn I-II: Phẫu thuật triệt căn
• Giai đoạn III: Phẫu thuật + Điều trị bổ trợ
• Giai đoạn IV: Điều trị toàn thân + Điều trị giảm nhẹ

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Khám lâm sàng và xét nghiệm máu: 3-6 tháng/lần
• CT/MRI: 6-12 tháng/lần
• Đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

4. Biến chứng và xử trí

• Tắc mật: Đặt stent đường mật
• Tắc ruột: Phẫu thuật giải quyết tắc ruột
• Xuất huyết tiêu hóa: Nội soi can thiệp, phẫu thuật nếu cần
• Hạ đường huyết: Truyền glucose, điều trị nội khoa

5. Phòng bệnh

• Tầm soát định kỳ cho người có nguy cơ cao (MEN1, VHL)
• Tư vấn di truyền

6. Tiên lượng

• Các yếu tố tiên lượng: Giai đoạn bệnh, độ mô học, chỉ số Ki-67
• Tiên lượng theo giai đoạn:
  • Giai đoạn I-II: Tỷ lệ sống 5 năm > 90%
  • Giai đoạn III: Tỷ lệ sống 5 năm 50-80%
  • Giai đoạn IV: Tỷ lệ sống 5 năm 20-50%

Tài liệu tham khảo

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2021.
2. Pavel M, et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Distant Metastatic Disease of Intestinal, Pancreatic, Bronchial Neuroendocrine Neoplasms (NEN) and NEN of Unknown Primary Site. Neuroendocrinology. 2016;103(2):172-85.
3. Falconi M, et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 2016;103(2):153-71.
4. Strosberg JR, et al. The NANETS Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors (NETs): Well-Differentiated NETs of the Distal Colon and Rectum. Pancreas. 2010;39(6):767-74.
5. Hallet J, et al. Exploring the rising incidence of neuroendocrine tumors: A population-based analysis of epidemiology, metastatic presentation, and outcomes. Cancer. 2015;121(4):589-97.