Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ung thư phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer – SCLC) là một dạng ung thư phổi có đặc điểm tế bào học riêng biệt, tiến triển nhanh, có khả năng di căn sớm và đáp ứng ban đầu tốt với hóa trị và xạ trị.

1.2. Dịch tễ học

• Chiếm khoảng 10-15% các trường hợp ung thư phổi
• Tuổi trung bình khi chẩn đoán: 60-70 tuổi
• Tỷ lệ nam:nữ = 1:1
• Yếu tố nguy cơ chính: hút thuốc lá (>95% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc)

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Biến đổi di truyền:
   • Bất hoạt gen ức chế khối u TP53 và RB1 (>90% các trường hợp)
   • Khuếch đại gen MYC
   • Đột biến gen PTEN, FGFR1, SOX2
2. Biến đổi biểu hiện gen:
   • Tăng biểu hiện các yếu tố phiên mã thần kinh nội tiết (ASCL1, NEUROD1)
   • Giảm biểu hiện Notch
3. Đặc điểm sinh học:
   • Tốc độ phân chia nhanh
   • Thời gian nhân đôi khối u ngắn (30-50 ngày)
   • Khả năng di căn sớm qua đường máu và bạch huyết
4. Vi môi trường khối u:
   • Tăng sinh mạch
   • Tương tác với tế bào miễn dịch (ức chế miễn dịch qua PD-L1)
5. Cơ chế kháng thuốc:
   • Hoạt hóa con đường PI3K/AKT/mTOR
   • Tăng biểu hiện protein kháng apoptosis (Bcl-2)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở, đau ngực, ho ra máu
• Triệu chứng toàn thân: sụt cân, mệt mỏi, chán ăn
• Hội chứng cận ung thư: hội chứng tiết ADH bất thường (SIADH), hội chứng Cushing, hội chứng Lambert-Eaton
• Triệu chứng do di căn: đau xương, đau đầu, rối loạn thần kinh

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực thẳng và nghiêng
• CT scan ngực, bụng có tiêm thuốc cản quang
• PET/CT toàn thân
• MRI sọ não (bắt buộc ngay cả khi không có triệu chứng)
• Xạ hình xương (nếu không làm được PET/CT)

2.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học

• Sinh thiết qua nội soi phế quản
• Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT
• Sinh thiết hạch hoặc tổn thương di căn
• Đặc điểm mô bệnh học: tế bào nhỏ, bào tương ít, nhân đậm màu, hoại tử nhiều

2.2.3. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch

• Dương tính với: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, TTF-1
• Ki-67 thường cao (>50%)

2.2.4. Xét nghiệm đột biến gen và dấu ấn sinh học

• Xét nghiệm PD-L1
• Đột biến RB1, TP53 (không điều trị đích)
• NSE (Neuron-Specific Enolase) trong máu

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
• Phân biệt với ung thư phổi không tế bào nhỏ và u carcinoid

2.4. Chẩn đoán giai đoạn

Sử dụng hai hệ thống phân loại:

1. Hệ thống TNM (AJCC 8th edition, 2017): tương tự như ung thư phổi không tế bào nhỏ
2. Hệ thống Veterans Administration Lung Study Group (VALSG):
   • Giai đoạn giới hạn (Limited Stage – LS): bệnh giới hạn trong một bên ngực, có thể xạ trị trong một trường chiếu
   • Giai đoạn lan tràn (Extensive Stage – ES): bệnh vượt ra ngoài định nghĩa của giai đoạn giới hạn

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đa mô thức: phối hợp hóa trị và xạ trị
• Điều trị triệu chứng và nâng đỡ
• Theo dõi và điều trị biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Giai đoạn giới hạn (LS-SCLC)

1. Hóa-xạ trị đồng thời:
   • Hóa trị: Cisplatin 60 mg/m2 ngày 1 + Etoposide 120 mg/m2 ngày 1-3, chu kỳ 21 ngày, 4-6 chu kỳ
   • Xạ trị: 45 Gy/30 phân liều (1.5 Gy/lần, 2 lần/ngày) hoặc 60-70 Gy (2 Gy/ngày)
   • Bắt đầu xạ trị sớm (tốt nhất là từ chu kỳ 1 hoặc 2 của hóa trị)
2. Xạ trị dự phòng não (PCI):
   • Chỉ định cho bệnh nhân đáp ứng tốt sau hóa-xạ trị
   • Liều: 25 Gy/10 phân liều

3.2.2. Giai đoạn lan tràn (ES-SCLC)

1. Điều trị bước 1:
   • Phác đồ chuẩn: Carboplatin AUC 5 ngày 1 + Etoposide 100 mg/m2 ngày 1-3, chu kỳ 21 ngày, 4-6 chu kỳ
   • Phối hợp với Atezolizumab hoặc Durvalumab
2. Xạ trị giảm nhẹ: áp dụng cho các tổn thương gây triệu chứng
3. Xạ trị dự phòng não (PCI):
   • Cân nhắc cho bệnh nhân đáp ứng tốt sau hóa trị
   • Liều: 25 Gy/10 phân liều
4. Điều trị bước 2 (khi bệnh tiến triển):
   • Topotecan
   • Reinduction với phác đồ bước 1 (nếu thời gian tái phát > 6 tháng)
   • Lurbinectedin

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng sau 2-3 chu kỳ điều trị
• CT scan ngực bụng mỗi 2-3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 3-6 tháng
• Theo dõi các biến chứng và độc tính của điều trị

4. Tiên lượng

• Tiên lượng chung kém hơn so với ung thư phổi không tế bào nhỏ
• Tỷ lệ sống 5 năm:
  • Giai đoạn giới hạn: 20-25%
  • Giai đoạn lan tràn: <5%
• Yếu tố tiên lượng tốt: giai đoạn sớm, thể trạng tốt, đáp ứng tốt với điều trị ban đầu

5. Phòng ngừa

• Bỏ hút thuốc lá và tránh hút thuốc thụ động
• Tránh phơi nhiễm với các chất gây ung thư (amiăng, radon)
• Tầm soát định kỳ cho người có nguy cơ cao

Tài liệu tham khảo

1. NCCN Guidelines Version 2.2023 Small Cell Lung Cancer
2. Horn L, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229.
3. Paz-Ares L, et al. Durvalumab plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929-1939.
4. Früh M, et al. Small-cell lung cancer (SCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi99-105.
5. Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. 2020.