Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư bóng Vater

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ung thư bóng Vater (ampullary cancer) là một khối u ác tính phát sinh từ bóng Vater – nơi hội tụ của ống mật chủ và ống tụy trước khi đổ vào tá tràng.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 0.2-0.5% các khối u ác tính đường tiêu hóa.
• Phân bố theo tuổi, giới: Thường gặp ở độ tuổi 60-70, nam giới chiếm ưu thế nhẹ.
• Yếu tố nguy cơ: Hội chứng đa polyp gia đình (FAP), hội chứng Lynch, bệnh Crohn.

1.3. Sinh lý bệnh

• Cơ chế bệnh sinh:
  • Tích lũy các đột biến gen (như KRAS, TP53, APC, SMAD4).
  • Tiến triển từ tổn thương tiền ung thư (như u tuyến) đến ung thư xâm lấn.
• Các yếu tố liên quan:
  • Viêm mạn tính tại vùng bóng Vater.
  • Rối loạn biểu mô tuyến do tăng sinh tế bào.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng và dấu hiệu chính:
  • Vàng da, vàng mắt (do tắc mật)
  • Đau bụng vùng thượng vị
  • Sút cân không rõ nguyên nhân
  • Buồn nôn, nôn
• Các biểu hiện theo giai đoạn bệnh:
  • Giai đoạn sớm: Thường không có triệu chứng
  • Giai đoạn muộn: Vàng da tắc mật, đau bụng, sút cân

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Có thể thiếu máu nhẹ
• Sinh hóa:
  • Bilirubin tăng (chủ yếu bilirubin trực tiếp)
  • Enzym gan (AST, ALT) tăng
  • Phosphatase kiềm (ALP) và γ-GT tăng
• Marker khối u: CA 19-9, CEA (không đặc hiệu nhưng có thể hỗ trợ theo dõi)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng: Phát hiện giãn đường mật, khối vùng bóng Vater
• CT scan bụng đa dãy có cản quang: Đánh giá khối u, xâm lấn và di căn
• MRI/MRCP: Đánh giá chi tiết đường mật và ống tụy
• PET/CT: Đánh giá di căn xa, tái phát

2.2.3. Xét nghiệm đặc hiệu

• Nội soi dạ dày-tá tràng: Quan sát trực tiếp tổn thương
• ERCP (Nội soi mật tụy ngược dòng): Chẩn đoán và can thiệp
• Siêu âm nội soi (EUS): Đánh giá xâm lấn và hạch vùng
• Sinh thiết: Xác định chẩn đoán mô bệnh học

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Lâm sàng gợi ý
  • Hình ảnh học phát hiện khối vùng bóng Vater
  • Xác nhận mô bệnh học qua sinh thiết
• Phân loại TNM (AJCC 8th edition, 2017):
  • T: Mức độ xâm lấn của u nguyên phát
  • N: Di căn hạch vùng
  • M: Di căn xa

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Ung thư đầu tụy
• Ung thư đường mật ngoài gan
• U tuyến lành tính bóng Vater
• Viêm tụy mạn tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chủ đạo cho bệnh giai đoạn sớm
• Kết hợp hóa trị, xạ trị cho giai đoạn tiến xa hoặc điều trị bổ trợ
• Điều trị giảm nhẹ cho bệnh giai đoạn muộn không thể phẫu thuật

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ngoại khoa

• Phẫu thuật Whipple (cắt đầu tụy-tá tràng):
  • Chỉ định: Ung thư giai đoạn I-III có thể cắt bỏ
  • Kỹ thuật: Cắt bỏ đầu tụy, tá tràng, 1/3 dưới dạ dày, túi mật, ống mật chủ đoạn dưới
• Cắt bóng Vater cục bộ:
  • Chỉ định: Khối u T1 kích thước nhỏ (<2cm), không xâm lấn

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Hóa trị bổ trợ:

• Phác đồ FOLFOX hoặc CAPOX trong 6 tháng:
  • FOLFOX: Oxaliplatin 85 mg/m2 + Leucovorin 400 mg/m2 + 5-FU 400 mg/m2 bolus, sau đó 5-FU 2400 mg/m2 truyền 46h, chu kỳ 2 tuần
  • CAPOX: Oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1 + Capecitabine 1000 mg/m2 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần

b. Hóa trị cho bệnh giai đoạn tiến xa:

• Phác đồ Gemcitabine + Cisplatin:
  • Gemcitabine 1000 mg/m2 ngày 1, 8 + Cisplatin 25 mg/m2 ngày 1, 8, chu kỳ 3 tuần

c. Xạ trị:

• Xạ trị bổ trợ: 45-54 Gy trong 5-6 tuần
• Xạ trị triệu chứng: Giảm đau, kiểm soát chảy máu

3.2.3. Các biện pháp hỗ trợ khác

• Đặt stent đường mật: Giảm tắc mật ở bệnh nhân không thể phẫu thuật
• Kiểm soát đau: Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO
• Hỗ trợ dinh dưỡng: Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn I-II: Phẫu thuật Whipple + Hóa trị bổ trợ
• Giai đoạn III: Phẫu thuật (nếu có thể) + Hóa trị bổ trợ ± Xạ trị
• Giai đoạn IV: Hóa trị toàn thân + Điều trị giảm nhẹ

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Khám lâm sàng và xét nghiệm máu (bao gồm CA 19-9): 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó 6-12 tháng/lần
• CT scan bụng: 6 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó hàng năm
• Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng của điều trị

4. Biến chứng và xử trí

• Tắc mật: Đặt stent đường mật qua nội soi hoặc qua da
• Xuất huyết tiêu hóa: Truyền máu, can thiệp nội soi cầm máu
• Hẹp tá tràng: Đặt stent tá tràng hoặc phẫu thuật nối tắt
• Suy dinh dưỡng: Hỗ trợ dinh dưỡng, có thể cân nhắc nuôi ăn qua ống thông

5. Phòng bệnh

• Tầm soát định kỳ cho người có nguy cơ cao (FAP, hội chứng Lynch)
• Cai thuốc lá, hạn chế rượu bia
• Duy trì chế độ ăn cân bằng, giàu rau quả

6. Tiên lượng

• Các yếu tố tiên lượng: Giai đoạn bệnh, mức độ biệt hóa của u, tình trạng cắt bỏ hoàn toàn (R0)
• Tiên lượng theo giai đoạn:
  • Giai đoạn I: Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 70-80%
  • Giai đoạn II: Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 50-60%
  • Giai đoạn III: Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 30-40%
  • Giai đoạn IV: Tỷ lệ sống 5 năm dưới 5%

Tài liệu tham khảo

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers. Version 2.2021.
2. Albores-Saavedra J, Schwartz AM, Batich K, Henson DE. Cancers of the ampulla of vater: