Phác đồ chẩn đoán và điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC) là loại ung thư nguyên phát phổ biến nhất của gan, phát sinh từ các tế bào gan (hepatocyte).

1.2. Dịch tễ học

• Đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc và thứ 4 về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn cầu
• Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2-4:1)
• Tuổi trung bình khi chẩn đoán: 50-60 tuổi

1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Xơ gan (80% các trường hợp HCC)
• Viêm gan virus B mạn tính
• Viêm gan virus C mạn tính
• Nghiện rượu
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
• Aflatoxin
• Các nguyên nhân khác: Hemochromatosis, bệnh Wilson, thiếu α1-antitrypsin

1.4. Cơ chế bệnh sinh

• Tổn thương gan mạn tính → Viêm và xơ hóa → Biến đổi tế bào gan → Tăng sinh và ung thư hóa
• Các con đường tín hiệu chính: Wnt/β-catenin, p53, PI3K/AKT/mTOR, RAS/RAF/MAPK

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Thường không có triệu chứng ở giai đoạn sớm
• Triệu chứng muộn: Đau bụng, sụt cân, chán ăn, vàng da, phù, cổ trướng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Alpha-fetoprotein (AFP) tăng (> 400 ng/mL gợi ý HCC)
• Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin, albumin, PT/INR
• Công thức máu: Đánh giá thiếu máu, giảm tiểu cầu

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Siêu âm bụng: Tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao
• CT scan đa pha: Phương pháp chẩn đoán chính
• MRI gan có tiêm thuốc đối quang từ: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất

2.2.3. Sinh thiết gan (Mức độ bằng chứng: 2A)

• Chỉ định khi chẩn đoán hình ảnh không điển hình
• Giúp xác định type mô học và đánh giá mức độ biệt hóa

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn của AASLD:
  • Khối u > 1 cm trên nền gan xơ
  • Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI (tăng sinh mạch động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa/muộn)
• Hoặc kết quả sinh thiết dương tính

2.4. Chẩn đoán giai đoạn

• Sử dụng hệ thống phân loại Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) (Mức độ bằng chứng: 1A)
  • Giai đoạn 0: Rất sớm
  • Giai đoạn A: Sớm
  • Giai đoạn B: Trung gian
  • Giai đoạn C: Tiến xa
  • Giai đoạn D: Giai đoạn cuối

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Dựa vào giai đoạn bệnh (BCLC)
• Cân nhắc chức năng gan và tình trạng toàn thân của bệnh nhân
• Điều trị đa mô thức

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị triệt căn (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Phẫu thuật cắt gan:
  • Chỉ định: BCLC 0, A; khối u đơn độc, chức năng gan còn tốt
  • Tỷ lệ sống 5 năm: 50-70%
• Ghép gan:
  • Chỉ định: Đáp ứng tiêu chuẩn Milan (1 u ≤ 5 cm hoặc tối đa 3 u ≤ 3 cm)
  • Tỷ lệ sống 5 năm: 70-80%

3.2.2. Điều trị tại chỗ (Mức độ bằng chứng: 1B)

• Đốt sóng cao tần (RFA):
  • Chỉ định: BCLC 0, A; khối u ≤ 3 cm, số lượng ≤ 3
  • Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn: 90-95%
• Tiêm cồn qua da (PEI):
  • Chỉ định: Khối u nhỏ (≤ 2 cm), không thể RFA
  • Ít được sử dụng do hiệu quả thấp hơn RFA

3.2.3. Điều trị nội mạch (Mức độ bằng chứng: 1B)

• Nút mạch hóa chất (TACE):
  • Chỉ định: BCLC B; u đa ổ, chưa xâm lấn mạch máu
  • Tỷ lệ đáp ứng: 40-50%
• Nút mạch bằng hạt nhựa phóng xạ Y-90:
  • Chỉ định: BCLC B, C; u lớn hoặc có huyết khối tĩnh mạch cửa
  • Hiệu quả tương đương TACE, ít tác dụng phụ hơn

3.2.4. Điều trị toàn thân (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Thuốc ức chế tyrosine kinase:
  • Sorafenib: Lựa chọn đầu tay cho BCLC C
  • Lenvatinib: Không thua kém Sorafenib trong điều trị bước 1
• Liệu pháp miễn dịch:
  • Atezolizumab + Bevacizumab: Hiệu quả hơn Sorafenib trong điều trị bước 1
  • Nivolumab: Có thể sử dụng cho bệnh nhân không dung nạp Sorafenib

3.2.5. Điều trị hỗ trợ (Mức độ bằng chứng: 2A)

• Kiểm soát đau
• Điều trị biến chứng: Cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa
• Hỗ trợ dinh dưỡng
• Chăm sóc cuối đời cho giai đoạn tiến xa

3.3. Điều trị theo giai đoạn

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

• Đánh giá đáp ứng điều trị: CT/MRI mỗi 3 tháng
• Xét nghiệm chức năng gan và AFP mỗi 3 tháng
• Tầm soát tái phát sau điều trị triệt căn: CT/MRI mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng

4.2. Xử trí tái phát

• Đánh giá lại giai đoạn và chức năng gan
• Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên vị trí và mức độ tái phát

4.3. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

• Sử dụng tiêu chuẩn mRECIST để đánh giá đáp ứng
• Đáp ứng hoàn toàn: Mất hoàn toàn vùng ngấm thuốc trong khối u
• Đáp ứng một phần: Giảm ít nhất 30% đường kính lớn nhất của vùng ngấm thuốc
• Bệnh ổn định: Không đáp ứng hoặc tiến triển
• Bệnh tiến triển: Tăng ít nhất 20% đường kính lớn nhất của vùng ngấm thuốc hoặc xuất hiện tổn thương mới

5. Phòng bệnh

• Tiêm vắc-xin viêm gan B
• Điều trị viêm gan B và C mạn tính
• Hạn chế sử dụng rượu bia
• Kiểm soát cân nặng, điều trị hội chứng chuyển hóa
• Tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao

6. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng gan và tình trạng toàn thân
• Tỷ lệ sống 5 năm sau điều trị triệt căn: 50-70%
• Tiên lượng xấu khi có xâm lấn mạch máu, di căn xa hoặc suy gan nặng

7. Tài liệu tham khảo

1. European Association for the Study of the Liver. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 69(1), 182-236.
2. Llovet, J. M., et al. (2021). Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 6.
3. Marrero, J. A., et al. (2018). Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 68(2), 723-750.
4. Finn, R. S., et al. (2020). Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. New England Journal of Medicine, 382(20), 1894-1905.
5. Vogel, A., et al. (2018). Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 29(Supplement_4), iv238-iv255.

Lược đồ chẩn đoán và điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan