Phác đồ chẩn đoán và điều trị U sụn màng hoạt dịch

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

U sụn màng hoạt dịch (Synovial chondromatosis) là tình trạng lành tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hình thành nhiều nốt sụn trong màng hoạt dịch của khớp, bao hoạt dịch hoặc bao gân.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1/100,000 người/năm
• Tuổi: 30-50 tuổi
• Giới: Nam/Nữ = 3/1
• Vị trí: Gối (70%), háng (20%), khuỷu tay, cổ tay, vai

1.3. Sinh lý bệnh

Chuyển sản của tế bào màng hoạt dịch thành tế bào sụn, dẫn đến hình thành các nốt sụn trong khớp.

1.4. Phân loại

• Nguyên phát: Không rõ nguyên nhân
• Thứ phát: Liên quan đến thoái hóa khớp, chấn thương

1.5. Giải phẫu màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch là một lớp mô mỏng bao phủ bề mặt bên trong của bao khớp, bao gân và túi thanh dịch. Cấu trúc và chức năng của màng hoạt dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của u sụn màng hoạt dịch.

1.5.1. Cấu trúc đại thể

• Màu trắng hồng, mỏng, trong suốt
• Bề mặt nhẵn, bóng
• Độ dày: 20-40 μm ở người trưởng thành khỏe mạnh

1.5.2. Cấu trúc vi thể

Màng hoạt dịch gồm hai lớp chính:

a) Lớp nội mạc (Intima):

• Dày 1-4 tế bào
• Chứa hai loại tế bào chính:
  • Tế bào giống nguyên bào sợi (Type A): 20-30%
    • Chức năng: Thực bào, loại bỏ các mảnh vụn
  • Tế bào giống nguyên bào xương (Type B): 70-80%
    • Chức năng: Tiết dịch hoạt dịch

b) Lớp dưới nội mạc (Subintima):

• Chứa mạch máu, bạch mạch, và mô liên kết lỏng lẻo
• Có các sợi thần kinh cảm giác và giao cảm

1.5.3. Mạch máu

• Mạng lưới mao mạch phong phú ở lớp dưới lót
• Trao đổi chất diễn ra qua thành mao mạch

1.5.4. Chức năng

1. Tạo và bài tiết dịch hoạt dịch:
   • Thành phần: Nước (95%), hyaluronic acid, glycoprotein, proteinase
   • Chức năng: Bôi trơn, nuôi dưỡng sụn khớp
2. Hấp thu chất thải từ khoang khớp
3. Điều hòa áp suất thẩm thấu và pH trong khớp
4. Tham gia vào phản ứng miễn dịch tại chỗ

1.5.5. Đặc điểm liên quan đến u sụn màng hoạt dịch

• Trong u sụn màng hoạt dịch, tế bào Type B của lớp lót có thể chuyển đổi thành tế bào sụn
• Sự chuyển đổi này dẫn đến hình thành các nốt sụn trong màng hoạt dịch
• Các nốt sụn có thể bong ra và trở thành các vật tự do trong khoang khớp

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đau khớp tăng dần (100%)
  • Sưng khớp (42-58%)
  • Hạn chế vận động (38-55%)
  • Kẹt khớp (20-33%)
• Dấu hiệu:
  • Sờ thấy các nốt cứng quanh khớp
  • Tiếng lạo xạo khi cử động (38%)
  • Tràn dịch khớp (47%)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Bình thường
• CRP: < 5 mg/L
• Tốc độ máu lắng: < 20 mm/giờ

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang thường quy (2 tư thế):
  • Độ nhạy: 70-95%
  • Các nốt vôi hóa trong khoang khớp (50%)
  • Hẹp khe khớp, gai xương (giai đoạn muộn)

(Trái) Trong phim X-Quang khớp gối, các nốt sụn nhỏ hầu như không nhìn thấy được (mũi tên). (Phải) Phim chụp MRI cho thấy hình ảnh mặt cắt ngang của cùng một khớp gối. Các nốt sụn xuất hiện rõ ràng (mũi tên). Nguồn: Ahmad CS, Vitale MA: Elbow arthroscopy: setup, portal placement, and simple procedures. Instructional Course Lectures, Vol. 60. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, pp. 171-180.

• CT scan:
  • Độ nhạy: 100%
  • Đánh giá chi tiết vị trí, kích thước, số lượng nốt vôi hóa
• MRI:
  • Độ nhạy: 100%
  • T1W: Tín hiệu thấp
  • T2W: Tín hiệu cao không đồng nhất
  • Đánh giá tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp, dây chằng
• Siêu âm:
  • Phát hiện các nốt trong khoang khớp và tràn dịch

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Chọc dịch khớp:
  • Dịch trong, độ nhớt bình thường
  • Tế bào < 2000/mm³
  • Có thể thấy các mảnh sụn nhỏ

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Lâm sàng: Đau khớp, sưng, hạn chế vận động
2. Hình ảnh: Các nốt vôi hóa trong khoang khớp trên X-quang hoặc CT
3. Mô bệnh học: Xác nhận sự hiện diện của các nốt sụn

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Thoái hóa khớp
2. Viêm khớp dạng thấp
3. Gút
4. U màng hoạt dịch lông nốt
5. Bệnh sarcoid khớp

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Giảm đau và cải thiện chức năng khớp
2. Loại bỏ các nốt sụn
3. Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nghỉ ngơi: Hạn chế vận động mạnh trong đợt cấp
• Vật lý trị liệu:
  • Tập vận động tầm khớp: 15-20 phút, 2 lần/ngày
  • Tập cơ tứ đầu đùi (với khớp gối): 3 set x 10 lần/ngày
• Chườm lạnh: 15-20 phút, 3-4 lần/ngày

3.2.2. Điều trị nội khoa

• Giảm đau:
  • Paracetamol: 500-1000 mg, 3-4 lần/ngày
  • NSAIDs:
    1. Naproxen: 500 mg, 2 lần/ngày
    2. Celecoxib: 200 mg, 1-2 lần/ngày
    3. Ibuprofen: 400-800 mg, 3-4 lần/ngày (tối đa 3200 mg/ngày)
    4. Diclofenac: 50 mg, 2-3 lần/ngày (tối đa 150 mg/ngày)
    5. Meloxicam: 7.5-15 mg, 1 lần/ngày
    6. Etoricoxib: 60-90 mg, 1 lần/ngày
    7. Ketoprofen: 50 mg, 3 lần/ngày hoặc 200 mg giải phóng chậm, 1 lần/ngày
    8. Indomethacin: 25-50 mg, 2-3 lần/ngày (tối đa 200 mg/ngày)

  Lưu ý khi sử dụng NSAIDs:

  • Chọn NSAIDs dựa trên đặc điểm bệnh nhân, bệnh đồng mắc, và khả năng dung nạp
  • Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
  • Theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, và tim mạch
  • Cân nhắc sử dụng thuốc bảo vệ dạ dày (như PPI) ở bệnh nhân có nguy cơ cao
  • Thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi, suy thận, suy tim, hoặc có tiền sử loét dạ dày tá tràng
• Tiêm corticosteroid vào khớp:
  • Methylprednisolone acetate (Depo-medrol): 40-80 mg
  • Triamcinolone acetonide: 20-40 mg
  • Betamethasone: 6-12 mg Tần suất: Không quá 3-4 lần/năm
• Thuốc giảm đau bôi tại chỗ:
  • Diclofenac gel 1%: Bôi 4g (1 lần bấm) lên vùng khớp đau, 4 lần/ngày
  • Ketoprofen gel 2.5%: Bôi 5-15 cm gel lên vùng khớp đau, 2-4 lần/ngày
• Điều trị hỗ trợ:
  • Glucosamine sulfate: 1500 mg/ngày, uống
  • Chondroitin sulfate: 800-1200 mg/ngày, uống (Hiệu quả của glucosamine và chondroitin trong u sụn màng hoạt dịch chưa được chứng minh rõ ràng, nhưng có thể được xem xét như một phương pháp hỗ trợ)

Việc lựa chọn NSAIDs cụ thể nên dựa trên đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, bao gồm tuổi, bệnh đồng mắc, các thuốc đang sử dụng, và tiền sử dung nạp thuốc. Cần cân nhắc giữa hiệu quả giảm đau và nguy cơ tác dụng phụ. Trong mọi trường hợp, nên bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả và tăng dần nếu cần thiết, đồng thời theo dõi chặt chẽ đáp ứng và tác dụng phụ của thuốc.

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Đau kéo dài > 6 tháng không đáp ứng với điều trị bảo tồn
  • Hạn chế vận động khớp đáng kể
  • Kẹt khớp tái phát
  • Nốt sụn kích thước lớn (> 1 cm) hoặc số lượng nhiều

a) Nội soi khớp:

• Ưu tiên cho đa số trường hợp
• Kỹ thuật:
  • Loại bỏ các nốt sụn tự do
  • Cắt bỏ một phần màng hoạt dịch (partial synovectomy)
• Ưu điểm: Ít xâm lấn, phục hồi nhanh

b) Phẫu thuật mở:

• Chỉ định:
  • Tổn thương lan rộng
  • Nốt sụn kích thước lớn (> 2 cm)
  • Không thể tiếp cận qua nội soi
• Kỹ thuật:
  • Mở rộng khớp
  • Loại bỏ toàn bộ nốt sụn
  • Cắt bỏ màng hoạt dịch (total synovectomy)

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn sớm (< 6 tháng):
  • Điều trị bảo tồn
  • Theo dõi mỗi 2-3 tháng
• Giai đoạn tiến triển (6-12 tháng):
  • Xem xét can thiệp phẫu thuật nếu không đáp ứng với điều trị bảo tồn
• Giai đoạn muộn (> 12 tháng):
  • Phẫu thuật
  • Điều trị các biến chứng (như thoái hóa khớp)

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất tái khám:
  • 3 tháng/lần trong năm đầu
  • 6 tháng/lần trong năm thứ hai
  • Hàng năm sau đó
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Đánh giá mức độ đau (thang điểm VAS)
  • Tầm vận động khớp
  • X-quang khớp mỗi 6-12 tháng
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Giảm đau > 50% so với ban đầu
  • Cải thiện tầm vận động > 20%
  • Không có tái phát trên X-quang

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật: 3-23%

4.2. Biến chứng

• Thoái hóa khớp thứ phát (58% sau 5 năm)
• Hạn chế vận động khớp vĩnh viễn (15-20%)
• Biến dạng khớp (5-10%)
• Chuyển dạng ác tính (< 1%)

5. Phòng bệnh

• Tránh chấn thương khớp
• Duy trì cân nặng hợp lý
• Tập luyện thể dục đều đặn, tránh các hoạt động gây sang chấn khớp

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giáo dục về tính chất lành tính của bệnh
• Hướng dẫn tập luyện và bảo vệ khớp
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi định kỳ
• Tư vấn về nguy cơ tái phát và biến chứng

Tài liệu tham khảo

1. Neumann JA, et al. Synovial Chondromatosis. Orthopedic Clinics. 2021;52(3):263-270.
2. Maheshwari AV, Muro-Cacho CA. Primary synovial chondromatosis of the knee: A case report with review of literature. Knee. 2007;14(5):402-407.
3. Auregan JC, et al. Primary synovial chondromatosis of the subtalar joint: A case report and literature review. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2013;99(6):693-697.