Phác đồ chẩn đoán và điều trị Tụ máu ngoài màng cứng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural hematoma – EDH) là tình trạng chảy máu giữa màng cứng và xương sọ, thường do chấn thương sọ não gây ra (Bullock et al., 2006).

1.2. Dịch tễ học

• EDH chiếm khoảng 1-3% của tất cả các chấn thương sọ não (Zimmerman et al., 2020).
• Tỷ lệ tử vong dao động từ 10-40%, tùy thuộc vào thời gian can thiệp và mức độ nghiêm trọng của chấn thương (Dent et al., 2015).

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Chấn thương đầu, đặc biệt là vùng thái dương-đỉnh
• Tuổi trẻ (20-30 tuổi)
• Nam giới
• Sử dụng rượu
• Rối loạn đông máu

2. Sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Chấn thương trực tiếp: Lực tác động → Gãy xương sọ → Rách động mạch màng não giữa → Chảy máu giữa màng cứng và xương sọ
2. Tăng áp lực nội sọ: Tụ máu → Tăng áp lực nội sọ → Chèn ép nhu mô não → Thiếu máu cục bộ
3. Hiệu ứng khối: Tụ máu → Dịch chuyển đường giữa → Thoát vị não

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Mất ý thức ngắn, sau đó tỉnh lại (khoảng tỉnh)
• Đau đầu dữ dội
• Nôn
• Co giật
• Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người đối bên)
• Giãn đồng tử cùng bên tổn thương

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Đông máu cơ bản: PT, APTT, INR
• Nhóm máu và dự trữ máu

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• CT sọ não không cản quang: hình ảnh tổn thương dạng thấu kính lồi, tăng tỷ trọng
• MRI sọ não (nếu cần): đánh giá chi tiết hơn về tổn thương não kèm theo

3.3. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: triệu chứng đặc trưng (khoảng tỉnh, đau đầu dữ dội, nôn)
• CT sọ não: hình ảnh tụ máu ngoài màng cứng điển hình

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Tụ máu dưới màng cứng cấp tính
• Chảy máu não
• Nhồi máu não

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ổn định tình trạng huyết động và hô hấp
2. Kiểm soát tăng áp lực nội sọ
3. Can thiệp phẫu thuật kịp thời khi có chỉ định
4. Phòng ngừa và điều trị biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị nội khoa

1. Ổn định huyết động:
   • Duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg
   • Truyền dịch đẳng trương
2. Kiểm soát đường thở:
   • Đặt nội khí quản nếu GCS < 8
3. Kiểm soát tăng áp lực nội sọ:
   • Nâng đầu 30°
   • Mannitol 20%: 0.25-1 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút
   • Ưu tiên sử dụng nước muối ưu trương 3% nếu có
4. Thuốc chống co giật:
   • Levetiracetam: 500-1000 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch

4.2.2. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật:

• Thể tích tụ máu > 30 ml
• Độ dày tụ máu > 15 mm
• Dịch chuyển đường giữa > 5 mm
• Tình trạng lâm sàng xấu đi

Kỹ thuật:

• Mở sọ cấp cứu và lấy khối máu tụ
• Cầm máu nguồn chảy máu
• Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng

4.2.3. Điều trị các biến chứng

1. Nhiễm trùng:
   • Kháng sinh dự phòng: Cefazolin 2g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
2. Co giật sau chấn thương:
   • Levetiracetam: 500-1000 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch
3. Rối loạn điện giải:
   • Theo dõi và điều chỉnh natri, kali máu

4.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow mỗi giờ
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
• CT sọ não kiểm tra sau 6-24 giờ hoặc khi có diễn biến xấu
• Theo dõi áp lực nội sọ nếu có monitoring

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong khoảng 10-40%
• Tiên lượng tốt hơn nếu được phẫu thuật sớm (trong vòng 4 giờ sau chấn thương)
• Yếu tố tiên lượng xấu: GCS ban đầu thấp, tuổi cao, tụ máu lớn, dịch chuyển đường giữa nhiều

6. Phòng bệnh

• Đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông
• Phòng ngừa té ngã ở người cao tuổi
• Kiểm soát rối loạn đông máu

7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

Tài liệu tham khảo

1. Bullock, M. R., Chesnut, R., Ghajar, J., Gordon, D., Hartl, R., Newell, D. W., … & Wilberger, J. E. (2006). Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery, 58(3 Suppl), S7-15.
2. Dent, D. L., Croce, M. A., Menke, P. G., Young, B. H., Hinson, M. S., Kudsk, K. A., … & Fabian, T. C. (2015). Prognostic factors after acute subdural hematoma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 39(1), 36-43.
3. Zimmerman, R. A., & Bilaniuk, L. T. (2020). Computed tomography in the evaluation of head trauma. Neuroimaging Clinics of North America, 30(4), 509-528.
4. Galgano, M., Toshkezi, G., Qiu, X., Russell, T., Chin, L., & Zhao, L. R. (2017). Traumatic brain injury: current treatment strategies and future endeavors. Cell transplantation, 26(7), 1118-1130.
5. Carney, N., Totten, A. M., O’Reilly, C., Ullman, J. S., Hawryluk, G. W., Bell, M. J., … & Ghajar, J. (2017). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Neurosurgery, 80(1), 6-15.