Phác đồ chẩn đoán và điều trị Tụ máu dưới màng cứng
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Tụ máu dưới màng cứng (Subdural hematoma – SDH) là tình trạng chảy máu giữa màng cứng và màng nhện, thường do chấn thương sọ não hoặc rách tĩnh mạch cầu gây ra.
1.2. Phân loại
- Cấp tính: < 3 ngày
- Bán cấp: 3-21 ngày
- Mạn tính: > 21 ngày
1.3. Dịch tễ học
- Chiếm khoảng 12-29% các chấn thương sọ não
- Tỷ lệ tử vong: 40-60% đối với SDH cấp tính
1.4. Yếu tố nguy cơ
- Chấn thương đầu
- Tuổi cao (> 65 tuổi)
- Sử dụng thuốc chống đông
- Lạm dụng rượu
- Động kinh
- Shunt não thất
2. Sinh lý bệnh
2.1. Cơ chế bệnh sinh
- Chấn thương trực tiếp: Lực tác động → Rách tĩnh mạch cầu → Chảy máu vào khoang dưới màng cứng
- Tăng áp lực nội sọ: Tụ máu → Tăng áp lực nội sọ → Chèn ép nhu mô não → Thiếu máu cục bộ
- Hiệu ứng khối: Tụ máu → Dịch chuyển đường giữa → Thoát vị não
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
- Đau đầu
- Nôn
- Rối loạn ý thức
- Co giật
- Dấu hiệu thần kinh khu trú
- Giãn đồng tử (giai đoạn muộn)
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu
- Đông máu cơ bản: PT, APTT, INR
- Nhóm máu và dự trữ máu
- Điện giải đồ
- Chức năng gan, thận
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- CT sọ não không cản quang: hình ảnh lưỡi liềm tăng tỷ trọng (cấp tính) hoặc giảm tỷ trọng (mạn tính)
- MRI sọ não: đánh giá chi tiết hơn, đặc biệt trong SDH mạn tính
3.3. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: triệu chứng đặc trưng
- CT sọ não: hình ảnh tụ máu dưới màng cứng điển hình
3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Tụ máu ngoài màng cứng
- Chảy máu não
- U não
- Nhồi máu não
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Ổn định tình trạng huyết động và hô hấp
- Kiểm soát tăng áp lực nội sọ
- Can thiệp phẫu thuật kịp thời khi có chỉ định
- Phòng ngừa và điều trị biến chứng
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nội khoa
- Ổn định huyết động:
- Duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg
- Truyền dịch đẳng trương
- Kiểm soát đường thở:
- Đặt nội khí quản nếu GCS < 8
- Kiểm soát tăng áp lực nội sọ:
- Nâng đầu 30°
- Mannitol 20%: 0.25-1 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút
- Ưu tiên sử dụng nước muối ưu trương 3% nếu có
- Thuốc chống co giật:
- Levetiracetam: 500-1000 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch
- Đảo ngược chống đông (nếu cần):
- Vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh, hoặc các yếu tố đông máu cô đặc
4.2.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật:
- SDH cấp tính: độ dày > 10 mm hoặc dịch chuyển đường giữa > 5 mm
- SDH mạn tính: triệu chứng thần kinh tiến triển hoặc không đáp ứng điều trị nội khoa
Kỹ thuật:
- Khoan lỗ sọ và dẫn lưu
- Mở sọ và lấy khối máu tụ
- Màng não tạo hình (đối với SDH mạn tính tái phát)
4.2.3. Điều trị các biến chứng
- Nhiễm trùng:
- Kháng sinh dự phòng: Cefazolin 2g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
- Co giật sau chấn thương:
- Levetiracetam: 500-1000 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch
- Rối loạn điện giải:
- Theo dõi và điều chỉnh natri, kali máu
4.3. Theo dõi và đánh giá
- Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow mỗi giờ
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- CT sọ não kiểm tra sau 6-24 giờ hoặc khi có diễn biến xấu
- Theo dõi áp lực nội sọ nếu có monitoring
5. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong cao đối với SDH cấp tính (40-60%)
- Tiên lượng tốt hơn đối với SDH mạn tính được điều trị kịp thời
- Yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, GCS ban đầu thấp, dịch chuyển đường giữa nhiều, chậm trễ trong điều trị
6. Phòng bệnh
- Đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông
- Phòng ngừa té ngã ở người cao tuổi
- Kiểm soát tốt việc sử dụng thuốc chống đông
- Hạn chế sử dụng rượu
7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ
STT | Tiêu chí | Có | Không | Không áp dụng |
---|---|---|---|---|
1 | Đánh giá lâm sàng đầy đủ | |||
2 | Thực hiện CT sọ não | |||
3 | Xét nghiệm máu cơ bản | |||
4 | Ổn định huyết động và hô hấp | |||
5 | Kiểm soát tăng áp lực nội sọ | |||
6 | Đánh giá chỉ định phẫu thuật | |||
7 | Thực hiện phẫu thuật kịp thời nếu có chỉ định | |||
8 | Theo dõi tri giác và dấu hiệu sinh tồn | |||
9 | CT sọ não kiểm tra sau điều trị | |||
10 | Phòng ngừa và điều trị biến chứng |
Tài liệu tham khảo
- Bullock, M. R., Chesnut, R., Ghajar, J., Gordon, D., Hartl, R., Newell, D. W., … & Wilberger, J. E. (2006). Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery, 58(3 Suppl), S16-24.
- Weisbrod, A. B., Rodriguez, C., Bell, R., Neal, C., Armonda, R., Dorlac, W., … & Schreiber, M. (2012). An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(5), S288-S298.
- Kolias, A. G., Chari, A., Santarius, T., & Hutchinson, P. J. (2014). Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nature Reviews Neurology, 10(10), 570-578.
- Ducruet, A. F., Grobelny, B. T., Zacharia, B. E., Hickman, Z. L., DeRosa, P. L., Anderson, K., … & Connolly Jr, E. S. (2012). The surgical management of chronic subdural hematoma. Neurosurgical Review, 35(2), 155-169.
- Santarius, T., Kirkpatrick, P. J., Ganesan, D., Chia, H. L., Jalloh, I., Smielewski, P., … & Hutchinson, P. J. (2009). Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial. The Lancet, 374(9695), 1067-1073.
BÌNH LUẬN