Phác đồ chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Trạng thái động kinh (status epilepticus – SE) là tình trạng co giật kéo dài trên 5 phút hoặc có từ hai cơn co giật trở lên mà giữa các cơn, bệnh nhân không hồi phục về trạng thái ý thức ban đầu.

1.2. Phân loại

1. Theo biểu hiện lâm sàng:
   • Trạng thái động kinh toàn thể co cứng-co giật (GTCS-SE)
   • Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp (Complex partial SE)
   • Trạng thái vắng ý thức (Absence SE)
   • Trạng thái động kinh không co giật (Nonconvulsive SE – NCSE)
2. Theo thời gian:
   • Trạng thái động kinh sớm (5-30 phút)
   • Trạng thái động kinh thiết lập (30-60 phút)
   • Trạng thái động kinh kháng trị (> 60 phút)

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 10-41 ca/100,000 người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 10-20% ở người lớn, 3-6% ở trẻ em
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử động kinh, ngừng thuốc chống động kinh đột ngột, tổn thương não cấp tính, rối loạn chuyển hóa

1.4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của trạng thái động kinh

Sơ đồ này minh họa cơ chế bệnh sinh của trạng thái động kinh:

1. Khởi đầu: Yếu tố khởi phát gây tăng hoạt động thần kinh bất thường.
2. Cơ chế duy trì: Giải phóng glutamate, kích hoạt thụ thể NMDA và AMPA, dẫn đến dòng Ca2+ vào tế bào.
3. Tổn thương tế bào: Do tăng Ca2+ nội bào và stress oxy hóa.
4. Ức chế GABA: Giảm ngưỡng co giật, duy trì trạng thái động kinh.
5. Kháng thuốc: Thay đổi thụ thể GABA dẫn đến kháng benzodiazepine.
6. Biến chứng: Rối loạn chuyển hóa não, phù não và tăng áp lực nội sọ.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tiền sử: Bệnh động kinh, ngừng thuốc chống động kinh, chấn thương sọ não, nhiễm trùng thần kinh trung ương
• Triệu chứng:
  • Co giật toàn thân kéo dài > 5 phút
  • Chuỗi các cơn co giật ngắn mà không hồi phục ý thức giữa các cơn
  • Thay đổi ý thức kéo dài (trong NCSE)
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu sinh tồn: Có thể có tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt
  • Đánh giá thần kinh: GCS giảm, phản xạ đồng tử bất thường

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm

• Công thức máu
• Điện giải đồ: Na+, K+, Ca2+, Mg2+
• Đường huyết
• Chức năng gan, thận
• Khí máu động mạch
• Nồng độ thuốc chống động kinh (nếu có chỉ định)
• Xét nghiệm độc chất (nếu nghi ngờ)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• CT sọ não không cản quang: Loại trừ xuất huyết nội sọ, u não
• MRI não (khi có thể): Đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô não

2.2.3. Điện não đồ (EEG)

• Chỉ định: Tất cả các trường hợp nghi ngờ SE, đặc biệt là NCSE
• Thời gian: EEG liên tục ít nhất 24 giờ
• Mẫu EEG đặc trưng: Sóng gai, sóng nhọn, phức hợp gai-sóng chậm liên tục

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán SE dựa trên:

1. Lâm sàng: Co giật kéo dài > 5 phút hoặc chuỗi co giật không hồi phục ý thức
2. EEG: Hoạt động động kinh liên tục trên EEG

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Đảm bảo ABC (Airway, Breathing, Circulation)
• Ngừng co giật nhanh chóng
• Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng
• Theo dõi sát và điều chỉnh điều trị kịp thời

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Giai đoạn ổn định ban đầu (0-5 phút)

• Đảm bảo ABC:
  • Bảo vệ đường thở, đặt canula miệng
  • Thở oxy 100% qua mask
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, glucose máu nhanh
• Bổ sung thiamine 100 mg IV (nếu nghi ngờ thiếu vitamin B1)
• Bổ sung glucose nếu hạ đường huyết: 50 mL glucose 50% IV

3.2.2. Điều trị ban đầu (5-20 phút)

Benzodiazepine là lựa chọn đầu tay:

• Lorazepam 0.1 mg/kg IV (tối đa 4 mg/liều), có thể lặp lại sau 5-10 phút
• Hoặc Diazepam 0.15-0.2 mg/kg IV (tối đa 10 mg/liều), có thể lặp lại sau 5-10 phút
• Hoặc Midazolam 0.2 mg/kg IM (tối đa 10 mg/liều) nếu không có đường truyền IV

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg

• Lorazepam: 7 mg IV (chia 2 liều: 4 mg, sau đó 3 mg)
• Hoặc Diazepam: 10 mg IV, có thể lặp lại 5 mg sau 5-10 phút
• Hoặc Midazolam: 10 mg IM (nếu không có đường truyền IV)

3.2.3. Điều trị giai đoạn hai (20-40 phút)

Nếu co giật vẫn tiếp tục sau benzodiazepine, sử dụng một trong các thuốc sau:

• Fosphenytoin: Liều tải 20 mg PE/kg IV, tốc độ tối đa 150 mg PE/phút
• Valproic acid: Liều tải 40 mg/kg IV, tốc độ tối đa 6 mg/kg/phút
• Levetiracetam: Liều tải 60 mg/kg IV, tốc độ tối đa 500 mg/phút
• Phenobarbital: Liều tải 15-20 mg/kg IV, tốc độ tối đa 50-75 mg/phút

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg

• Fosphenytoin: 1400 mg PE IV trong khoảng 10 phút
• Hoặc Valproic acid: 2800 mg IV trong khoảng 8-10 phút
• Hoặc Levetiracetam: 4200 mg IV trong khoảng 8-10 phút
• Hoặc Phenobarbital: 1400 mg IV trong khoảng 20 phút

3.2.4. Điều trị giai đoạn ba (> 40 phút) – Trạng thái động kinh kháng trị

• Gây mê toàn thân với một trong các thuốc sau:
  • Midazolam: Liều tải 0.2 mg/kg IV, sau đó truyền 0.05-2 mg/kg/giờ
  • Propofol: Liều tải 2 mg/kg IV, sau đó truyền 5-10 mg/kg/giờ
  • Thiopental: Liều tải 3-5 mg/kg IV, sau đó truyền 3-7 mg/kg/giờ
• Mục tiêu: Đạt mẫu “burst suppression” trên EEG
• Duy trì gây mê 24-48 giờ, sau đó giảm liều từ từ

3.2.5. Điều trị hỗ trợ và biến chứng

• Hỗ trợ hô hấp: Đặt nội khí quản và thở máy nếu cần
• Hỗ trợ tuần hoàn: Truyền dịch, vận mạch nếu cần
• Điều chỉnh rối loạn điện giải, acid-base
• Hạ sốt

• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
• Dinh dưỡng: Đảm bảo cung cấp đủ calo, protein, bắt đầu nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa
• Kiểm soát tăng áp lực nội sọ:
  • Nâng đầu 30 độ
  • Tăng thông khí nhẹ (PaCO2 mục tiêu 30-35 mmHg)
  • Xem xét sử dụng Mannitol hoặc saline ưu trương nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi lâm sàng liên tục: Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, co giật
• EEG liên tục: Ít nhất 24-48 giờ sau khi kiểm soát được cơn giật
• Theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong máu
• Đánh giá định kỳ các xét nghiệm: Điện giải đồ, chức năng gan thận
• Chụp CT não kiểm tra nếu có thay đổi về tri giác

4. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 10-20% ở người lớn, 3-6% ở trẻ em
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, thời gian SE kéo dài, nguyên nhân cấp tính (đột quỵ, viêm não), SE kháng trị
• Khoảng 20-40% bệnh nhân có thể có di chứng thần kinh lâu dài

5. Phòng ngừa

• Tuân thủ điều trị thuốc chống động kinh ở bệnh nhân động kinh
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền (đái tháo đường, tăng huyết áp)
• Tránh các yếu tố kích thích (thiếu ngủ, stress, rượu)
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình về cách xử trí cơn co giật kéo dài

6. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Lược đồ chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh

7. Tài liệu tham khảo

1. Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523.
2. Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.
3. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015;14(6):615-624.
4. Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23.
5. Rossetti AO, Lowenstein DH. Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet Neurol. 2011;10(10):922-930.
6. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain. 2011;134(Pt 10):2802-2818.
7. Sutter R, et al. Anesthetic drugs in status epilepticus: Risk or rescue? A 6-year cohort study. Neurology. 2014;82(8):656-664.
8. Alvarez V, et al. Second-line status epilepticus treatment: Comparison of phenytoin, valproate, and levetiracetam. Epilepsia. 2011;52(7):1292-1296.