Phác đồ chẩn đoán và điều trị Trạng thái động kinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Trạng thái động kinh (Status epilepticus – SE) là tình trạng cơn động kinh kéo dài trên 5 phút hoặc có từ hai cơn động kinh trở lên mà giữa các cơn bệnh nhân không hồi phục về trạng thái ý thức ban đầu (Trinka et al., 2015).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc mới: 10-41 ca/100.000 dân/năm
• Tỷ lệ tử vong: 7-39% tùy theo nguyên nhân và thời gian kéo dài của cơn động kinh

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử động kinh
• Ngừng thuốc chống động kinh đột ngột
• Tổn thương não cấp tính (chấn thương, đột quỵ, nhiễm trùng)
• Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, rối loạn điện giải)
• Ngộ độc (rượu, ma túy)

2. Sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Mất cân bằng giữa cơ chế kích thích và ức chế trong não:
   • Tăng hoạt động của thụ thể glutamate (NMDA, AMPA)
   • Giảm hoạt động của thụ thể GABA
2. Thay đổi tính thấm của màng tế bào thần kinh:
   • Tăng dòng vào của ion Na+ và Ca2+
   • Giảm dòng ra của ion K+
3. Biến đổi gen và protein:
   • Tăng biểu hiện của các gen tức thì sớm (c-fos, c-jun)
   • Thay đổi biểu hiện của các kênh ion và thụ thể
4. Rối loạn chuyển hóa năng lượng:
   • Tăng nhu cầu glucose và oxy của não
   • Cạn kiệt ATP, tích lũy lactate
5. Stress oxy hóa và viêm:
   • Tăng sản xuất gốc tự do
   • Giải phóng cytokine tiền viêm
6. Phá vỡ hàng rào máu não:
   • Tăng tính thấm mạch máu não
   • Phù não

2.2. Hậu quả sinh lý bệnh

1. Giai đoạn bù trừ (30-60 phút đầu):
   • Tăng huyết áp, nhịp tim, và thông khí
   • Tăng lưu lượng máu não
2. Giai đoạn mất bù (sau 60 phút):
   • Hạ huyết áp, giảm oxy máu
   • Giảm lưu lượng máu não, thiếu máu cục bộ
   • Phù não, tăng áp lực nội sọ
   • Rối loạn chức năng ty thể, apoptosis tế bào thần kinh

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Co giật toàn thân hoặc cục bộ kéo dài
• Rối loạn ý thức
• Dấu hiệu sinh tồn: tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Điện giải đồ: Na+, K+, Ca2+, Mg2+
• Đường huyết
• Chức năng gan, thận
• Nồng độ thuốc chống động kinh (nếu có chỉ định)
• Độc chất (nếu nghi ngờ)

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• CT sọ não không cản quang: loại trừ tổn thương cấp tính
• MRI sọ não (nếu có thể): đánh giá chi tiết tổn thương não

3.2.3. Điện não đồ (EEG)

• EEG liên tục: theo dõi hoạt động điện não và đáp ứng điều trị

3.3. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: co giật kéo dài > 5 phút hoặc co giật tái phát mà chưa hồi phục ý thức
• EEG: hoạt động động kinh liên tục trên điện não đồ

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Pseudostatus epilepticus (giả trạng thái động kinh)
• Rối loạn vận động không do động kinh
• Hội chứng serotonin
• Ngộ độc độc chất gây co giật

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ổn định sinh tồn (ABC)
2. Ngừng cơn động kinh nhanh chóng
3. Xác định và điều trị nguyên nhân
4. Phòng ngừa và điều trị biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Giai đoạn ổn định ban đầu (0-5 phút)

1. Đảm bảo ABC:
   • Airway: Thông đường thở
   • Breathing: Hỗ trợ hô hấp, thở oxy
   • Circulation: Đảm bảo huyết áp, thiết lập đường truyền tĩnh mạch
2. Kiểm tra đường huyết:
   • Nếu < 3.9 mmol/L: Tiêm tĩnh mạch glucose 50% 50 mL

4.2.2. Giai đoạn điều trị ban đầu (5-20 phút)

1. Benzodiazepines (lựa chọn một trong các thuốc sau):
   • Lorazepam: 0.1 mg/kg TM (tối đa 4 mg/lần), có thể lặp lại sau 5-10 phút
   • Diazepam: 0.15-0.2 mg/kg TM (tối đa 10 mg/lần), có thể lặp lại sau 5-10 phút
   • Midazolam: 0.2 mg/kg tiêm bắp (tối đa 10 mg/lần)

4.2.3. Giai đoạn điều trị thứ hai (20-40 phút)

Nếu cơn giật không đáp ứng với benzodiazepines, sử dụng một trong các thuốc sau:

1. Phenytoin:
   • Liều: 20 mg/kg TM (tốc độ ≤ 50 mg/phút)
   • Theo dõi: huyết áp, nhịp tim, điện tâm đồ
2. Valproic acid:
   • Liều: 40 mg/kg TM (tốc độ ≤ 100 mg/phút)
   • Chống chỉ định: bệnh gan, rối loạn chuyển hóa
3. Levetiracetam:
   • Liều: 60 mg/kg TM (tốc độ ≤ 500 mg/phút)
   • An toàn ở bệnh nhân suy gan, suy thận

4.2.4. Giai đoạn điều trị trạng thái động kinh kháng trị (> 40 phút)

1. Gây mê toàn thân:
   • Propofol: Liều nạp 2 mg/kg, sau đó truyền liên tục 5-10 mg/kg/giờ
   • Midazolam: Liều nạp 0.2 mg/kg, sau đó truyền liên tục 0.05-2 mg/kg/giờ
   • Thiopental: Liều nạp 3-5 mg/kg, sau đó truyền liên tục 3-5 mg/kg/giờ
2. Mục tiêu điều trị:
   • EEG: đạt được triệt tiêu cơn giật trên điện não đồ (burst suppression)
   • Thời gian: duy trì gây mê 24-48 giờ, sau đó giảm liều từ từ

4.2.5. Điều trị hỗ trợ

1. Kiểm soát thân nhiệt: hạ sốt nếu > 38°C
2. Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg
3. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
4. Dinh dưỡng: đảm bảo cung cấp đủ calo và protein
5. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

4.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi sinh hiệu liên tục
• EEG liên tục
• Đánh giá đáp ứng lâm sàng và điện não
• Theo dõi biến chứng: viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn nhịp tim

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 15-22% ở người lớn
• Yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, kéo dài > 1 giờ, nguyên nhân cấp tính, nhiều cơ quan suy

6. Phòng bệnh

• Tuân thủ điều trị chống động kinh ở bệnh nhân có tiền sử
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền (tăng huyết áp, đái tháo đường)
• Tránh các yếu tố khởi phát (thiếu ngủ, stress, rượu)

7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

Tài liệu tham khảo

1. Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., … & Lowenstein, D. H. (2015). A definition and classification of status epilepticus–Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56(10), 1515-1523.
2. Glauser, T., Shinnar, S., Gloss, D., Alldredge, B., Arya, R., Bainbridge, J., … & Treiman, D. M. (2016). Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy currents, 16(1), 48-61.
3. Betjemann, J. P., & Lowenstein, D. H. (2015). Status epilepticus in adults. The Lancet Neurology, 14(6), 615-624.
4. Shorvon, S., & Ferlisi, M. (2011). The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain, 134(10), 2802-2818.
5. Sutter, R., Kaplan, P. W., & Rüegg, S. (2013). Outcome predictors for status epilepticus—what really counts. Nature Reviews Neurology, 9(9), 525-534.

Phụ lục

1. Định nghĩa các loại trạng thái động kinh

1. Trạng thái động kinh sớm: 5-30 phút
2. Trạng thái động kinh thành lập: 30-60 phút
3. Trạng thái động kinh kháng trị: > 60 phút hoặc không đáp ứng với 2 loại thuốc chống động kinh
4. Trạng thái động kinh siêu kháng trị: > 24 giờ hoặc tái phát khi giảm liều gây mê

2. Liều lượng thuốc chống động kinh chi tiết

3. Theo dõi nồng độ thuốc trong máu

4. Các biện pháp hỗ trợ bổ sung

1. Kiểm soát co giật:
   • Sử dụng thang điểm Salzburg để đánh giá hoạt động động kinh trên EEG
   • Mục tiêu: đạt được EEG burst-suppression với chỉ số burst-suppression 70-90%
2. Kiểm soát áp lực nội sọ:
   • Nâng đầu giường 30°
   • Duy trì PaCO2 ở mức 35-40 mmHg
   • Cân nhắc sử dụng mannitol hoặc saline ưu trương nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
3. Dinh dưỡng:
   • Bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ) nếu không có chống chỉ định
   • Mục tiêu: 25-30 kcal/kg/ngày
4. Kiểm soát nhiễm trùng:
   • Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng hàng ngày
   • Cân nhắc sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân đặt nội khí quản kéo dài
5. Phục hồi chức năng:
   • Bắt đầu vận động thụ động sớm để ngăn ngừa teo cơ và loét do tỳ đè
   • Đánh giá và can thiệp phục hồi chức năng ngay sau khi bệnh nhân tỉnh táo