Phác đồ chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tràn mủ màng phổi (empyema thoracis) là tình trạng tích tụ mủ trong khoang màng phổi, thường là hậu quả của một quá trình viêm nhiễm tiến triển.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 6 ca/100.000 người/năm ở người lớn
• Phân bố: Gặp ở mọi lứa tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn (60-70%)
• Yếu tố nguy cơ: Viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương ngực, suy giảm miễn dịch, lạm dụng rượu, đái tháo đường

1.3. Sinh lý bệnh

Quá trình phát triển của tràn mủ màng phổi được chia thành ba giai đoạn:

1. Giai đoạn tràn dịch (Exudative phase):
   • Tăng tính thấm thành mao mạch do viêm
   • Tích tụ dịch trong khoang màng phổi
   • Dịch có đặc tính của dịch tiết, pH > 7.2, glucose bình thường
   • Thời gian: 24-72 giờ đầu
2. Giai đoạn fibrin-purulent (Fibrinopurulent phase):
   • Xâm nhập của bạch cầu và vi khuẩn
   • Tăng sản xuất fibrin, hình thành vách ngăn
   • pH < 7.2, glucose giảm, LDH tăng
   • Thời gian: 7-10 ngày
3. Giai đoạn tổ chức hóa (Organizing phase):
   • Hình thành màng fibrin dày
   • Hạn chế giãn nở phổi
   • Có thể dẫn đến xơ hóa màng phổi
   • Thời gian: sau 10-14 ngày

Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh tràn mủ màng phổi

1.4. Phân loại

1. Theo giai đoạn bệnh:
   • Giai đoạn 1: Tràn dịch đơn thuần
   • Giai đoạn 2: Tràn dịch fibrin-purulent
   • Giai đoạn 3: Tràn mủ tổ chức hóa
2. Theo nguyên nhân:
   • Tràn mủ màng phổi nguyên phát
   • Tràn mủ màng phổi thứ phát

1.5. Bệnh sinh

Tràn mủ màng phổi thường bắt đầu từ một quá trình viêm nhiễm ban đầu (như viêm phổi) gây tràn dịch màng phổi. Nếu không được điều trị kịp thời, vi khuẩn xâm nhập và sinh sôi trong dịch màng phổi, dẫn đến tích tụ mủ và hình thành các vách ngăn fibrin.

1.6. Căn nguyên

• Vi khuẩn gây bệnh phổ biến:
  • Streptococcus pneumoniae (Phế cầu) (30-50%)
  • Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) (10-20%)
  • Vi khuẩn kỵ khí (5-10%)
  • Gram âm (5-10%)
• Nguyên nhân khác:
  • Lao (5-10%)
  • Nấm (hiếm gặp, thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Sốt kéo dài, có thể sốt dao động
  • Ho, đau ngực tăng khi hít sâu
  • Khó thở, tức ngực
  • Gầy sút cân, mệt mỏi
• Dấu hiệu:
  • Hội chứng 3 giảm (giảm rung thanh, giảm phế âm, gõ đục)
  • Ran ẩm, ran nổ vùng phổi tổn thương
  • Dấu hiệu nhiễm trùng: Nhịp tim nhanh, thở nhanh

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Tăng bạch cầu (> 10.000/mm³), chủ yếu là bạch cầu trung tính (> 75%)
• Protein C phản ứng (CRP) tăng cao (> 100 mg/L)
• Procalcitonin tăng (> 0.5 ng/mL) gợi ý nhiễm trùng nặng
• Cấy máu: Dương tính trong 10-20% trường hợp, nên thực hiện trước khi dùng kháng sinh

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực thẳng:
  • Hình ảnh tràn dịch màng phổi: Mờ đồng nhất, bờ cong Damoiseau
  • Mờ góc sườn hoành
  • Đẩy trung thất sang bên đối diện

Hình ảnh 1 (X-quang ngực nghiêng trái): Có hình ảnh mờ đục không đồng nhất ở vùng đáy phổi trái. Đường viền màng phổi dày lên ở vùng đáy. Góc sườn hoành bị che mờ

Hình ảnh 2 (X-quang ngực thẳng): Có hình ảnh mờ đục không đồng nhất ở vùng đáy phổi trái. Bờ trên của vùng mờ đục có hình cong lồi lên trên (đường cong Damoiseau). Vùng mờ đục làm mất góc sườn hoành trái. Có dấu hiệu đẩy trung thất sang bên phải nhẹ. Các dấu hiệu này phù hợp với chẩn đoán tràn mủ màng phổi trái, có thể ở giai đoạn 2 hoặc 3 (giai đoạn fibrin-mủ hoặc tổ chức hóa) dựa trên sự dày lên của màng phổi và tính chất không đồng nhất của vùng mờ đục.

• Siêu âm màng phổi:

• • Phát hiện dịch từ 5 mL trở lên
  • Đánh giá tính chất dịch: Dịch đồng nhất, có vách ngăn, có cặn lắng
  • Hướng dẫn chọc hút và đặt dẫn lưu màng phổi
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có cản quang:
  • Đánh giá chi tiết vị trí, mức độ tràn dịch
  • Phát hiện vách ngăn, dày màng phổi
  • Xác định bệnh lý nhu mô phổi kèm theo (áp xe, viêm phổi)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Chọc dò và phân tích dịch màng phổi:
  • Đặc điểm đại thể: Đục, mủ
  • Sinh hóa:
    • pH < 7.2 (đo bằng máy phân tích khí máu)
    • Glucose < 40 mg/dL
    • Lactate dehydrogenase (LDH) > 1000 đơn vị quốc tế/L
  • Tế bào học: > 15.000 bạch cầu/mm³, chủ yếu bạch cầu trung tính
  • Nhuộm Gram: Có thể thấy vi khuẩn
  • Cấy dịch màng phổi: Xác định vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng gợi ý: Sốt, đau ngực, khó thở
• Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên X-quang hoặc CT ngực
• Dịch màng phổi có ít nhất một trong các đặc điểm:
  • Đặc điểm đại thể: Mủ
  • Cấy dịch màng phổi dương tính
  • Sinh hóa: pH < 7.2, glucose < 40 mg/dL, LDH > 1000 đơn vị quốc tế/L

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS):

• Giai đoạn 1: Tràn dịch đơn thuần
  • Dịch trong, pH > 7.2
  • Không có vách ngăn trên siêu âm
• Giai đoạn 2: Tràn dịch fibrin-mủ
  • Dịch đục hoặc mủ, pH < 7.2
  • Có vách ngăn trên siêu âm
• Giai đoạn 3: Tràn mủ tổ chức hóa
  • Dịch mủ đặc
  • Dày màng phổi, có thể hạn chế giãn nở phổi

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh
• Dẫn lưu dịch mủ màng phổi
• Giải phóng phổi bị dính
• Điều trị hỗ trợ và phục hồi chức năng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nằm đầu cao, vỗ rung lồng ngực
• Tập thở, tập ho khạc đờm
• Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung protein

3.2.2. Điều trị nội khoa

• Kháng sinh:
  • Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu:
    • Ceftriaxone 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ + Metronidazole 500mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc
    • Piperacillin/Tazobactam 4.5g tĩnh mạch mỗi 6 giờ
  • Điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả
  • Thời gian điều trị: 2-6 tuần tùy mức độ, thường 14-21 ngày sau khi hết sốt
• Giảm đau:
  • Paracetamol 1g uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
  • Có thể kết hợp thuốc giảm đau nhóm opioid nếu đau nhiều:
    • Morphine 2-5mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ khi cần
• Điều trị hỗ trợ:
  • Bù nước và điện giải
  • Oxy liệu pháp: Duy trì SpO2 > 92%
  • Dinh dưỡng: Chế độ ăn giàu đạm, vitamin

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Chọc hút màng phổi:
  • Chỉ định: Giai đoạn 1, lượng dịch ít
  • Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn siêu âm
• Đặt ống dẫn lưu màng phổi:
  • Chỉ định: Giai đoạn 2 và một số trường hợp giai đoạn 3
  • Kích thước ống:
    • 10-14 Fr cho dịch trong
    • 24-28 Fr cho dịch mủ đặc
  • Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT
• Bơm rửa khoang màng phổi:
  • Chỉ định: Khi dịch đặc, có vách ngăn
  • Thuốc sử dụng:
    • Urokinase: 100.000 đơn vị pha trong 100mL nước muối sinh lý, bơm vào khoang màng phổi, kẹp trong 4 giờ, sau đó mở dẫn lưu
    • Streptokinase: 250.000 đơn vị, quy trình tương tự
  • Tần suất: Mỗi 12-24 giờ, trong 3 ngày
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS):
  • Chỉ định: Giai đoạn 3 hoặc thất bại với dẫn lưu và bơm rửa
  • Kỹ thuật: Làm sạch khoang màng phổi, cắt bỏ vách ngăn, bóc tách màng phổi
• Phẫu thuật mở lồng ngực:
  • Chỉ định: Các trường hợp nặng, không đáp ứng với VATS
  • Kỹ thuật: Bóc tách màng phổi, cắt bỏ vỏ xơ, giải phóng phổi

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn 1: Kháng sinh + Chọc hút
• Giai đoạn 2: Kháng sinh + Dẫn lưu màng phổi ± Bơm rửa bằng thuốc tiêu sợi huyết
• Giai đoạn 3: Kháng sinh + VATS hoặc mổ mở

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Hàng ngày trong giai đoạn cấp
  • Sau đó 1-2 tuần/lần trong 3 tháng đầu
  • 3-6 tháng/lần trong năm đầu
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Lâm sàng: Sốt, đau ngực, khó thở, lượng dịch dẫn lưu
  • Xét nghiệm: Công thức máu, CRP, procalcitonin mỗi 3-5 ngày
  • Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực mỗi tuần, CT ngực sau 3 tháng
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Cải thiện lâm sàng: Hết sốt, giảm đau, cải thiện khó thở
  • Giảm các chỉ số viêm trong máu
  • Giảm lượng dịch trên chẩn đoán hình ảnh
  • Cải thiện chức năng hô hấp

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 5-30% tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, bệnh lý nền nặng, chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị

4.2. Biến chứng

• Xơ hóa màng phổi
• Hạn chế chức năng hô hấp lâu dài
• Nhiễm trùng huyết
• Tràn mủ màng phổi tái phát

5. Phòng bệnh

• Điều trị tích cực viêm phổi và các nhiễm trùng hô hấp
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch
• Tiêm phòng vaccine cúm và phế cầu cho nhóm nguy cơ cao
• Cai thuốc lá và hạn chế sử dụng rượu bia
• Vệ sinh răng miệng tốt để giảm nguy cơ viêm phổi hít

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bệnh:
  • Tính chất nghiêm trọng của bệnh
  • Quá trình điều trị có thể kéo dài
  • Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
• Hướng dẫn chế độ sinh hoạt:
  • Nghỉ ngơi đầy đủ trong giai đoạn cấp tính
  • Tập thở và vật lý trị liệu hô hấp theo hướng dẫn
  • Chế độ ăn giàu protein và vitamin
• Theo dõi và tái khám:
  • Hướng dẫn các dấu hiệu cần tái khám ngay (sốt cao trở lại, khó thở tăng)
  • Lịch tái khám và chụp X-quang định kỳ
• Phòng ngừa tái phát:
  • Tiêm phòng vaccine cúm và phế cầu
  • Kiểm soát tốt các bệnh lý nền
  • Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá

Tài liệu tham khảo

1. Davies HE, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii41-ii53.
2. Shen KR, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):e129-e146.
3. Maskell NA, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;352(9):865-874.
4. Rahman NM, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011;365(6):518-526.
5. Redden MD, et al. Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and thoracotomy in the treatment of early stage empyema. Ann Thorac Surg. 2017;104(3):755-761.