Phác đồ chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng ngoài tim

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tràn dịch màng ngoài tim là tình trạng tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng ngoài tim (khoang giữa màng ngoài tim thành và màng ngoài tim tạng).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 2-3% các trường hợp đau ngực nhập viện
• Phân bố: Gặp ở mọi lứa tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn
• Yếu tố nguy cơ:
  • Các bệnh tự miễn
  • Nhiễm trùng
  • Chấn thương ngực
  • Suy thận
  • Ung thư
  • Xạ trị vùng ngực
  • Phẫu thuật tim mạch

1.3. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính:
  1. Viêm màng ngoài tim:
     • Do virus (Coxsackie, Echovirus, HIV)
     • Do vi khuẩn (Lao, Tụ cầu)
  2. Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ, Viêm khớp dạng thấp
  3. Ung thư: Nguyên phát hoặc di căn
  4. Sau nhồi máu cơ tim (Hội chứng Dressler)
  5. Suy thận mạn
  6. Suy giáp
  7. Chấn thương
  8. Sau phẫu thuật tim
• Yếu tố thúc đẩy:
  • Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương
  • Giảm protein máu
• Yếu tố thuận lợi:
  • Suy giảm miễn dịch
  • Rối loạn đông máu

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tăng tính thấm thành mao mạch màng ngoài tim
2. Giảm khả năng tái hấp thu dịch
3. Tắc nghẽn bạch huyết
4. Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương
5. Rối loạn cơ chế điều hòa áp lực keo-thẩm thấu

1.5. Bệnh sinh

1. Giai đoạn khởi phát:
   • Tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim
   • Ban đầu tim còn bù trừ được
2. Giai đoạn tiến triển:
   • Dịch tích tụ nhiều hơn
   • Áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng
3. Giai đoạn biểu hiện lâm sàng:
   • Ép tim cấp nếu dịch tích tụ nhanh
   • Thích nghi dần nếu dịch tích tụ từ từ

1.6. Phân loại

1. Theo số lượng dịch:
   • Ít: < 100ml
   • Vừa: 100-500ml
   • Nhiều: > 500ml
2. Theo tính chất dịch:
   • Dịch thanh tơ
   • Dịch máu
   • Dịch mủ
   • Dịch đục
3. Theo thời gian:
   • Cấp tính: < 1 tuần
   • Bán cấp: 1-3 tháng
   • Mạn tính: > 3 tháng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  1. Khó thở:
     • Khó thở khi gắng sức
     • Khó thở khi nằm
     • Khó thở tăng dần
  2. Đau ngực:
     • Đau sau xương ức
     • Đau tăng khi hít sâu
     • Đau giảm khi ngồi cúi về trước
  3. Các triệu chứng khác:
     • Mệt mỏi, chóng mặt
     • Ho khan
     • Nuốt nghẹn
     • Nôn và buồn nôn
     • Khàn tiếng (do chèn ép dây thần kinh quặt ngược)
• Triệu chứng thực thể:
  1. Dấu hiệu suy tim phải:
     • Tĩnh mạch cổ nổi
     • Phù chi dưới
     • Gan to
  2. Dấu hiệu ép tim:
     • Mạch nghịch (giảm >10mmHg khi hít vào)
     • Huyết áp tụt
     • Dấu hiệu Kussmaul (thở nhanh, sâu với tốc độ đều đặn)
  3. Khám tim:
     • Tiếng tim mờ
     • Tiếng cọ màng ngoài tim
     • Diện đục trên vùng tim giãn rộng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Xét nghiệm thường quy:
   • Công thức máu: Có thể thấy bạch cầu tăng trong viêm
   • CRP, ESR: Tăng trong viêm
   • Troponin, CK-MB: Tăng nếu có tổn thương cơ tim
   • Pro-BNP: Tăng trong suy tim
   • Creatinine, ure: Đánh giá chức năng thận
   • GOT, GPT, Albumin: Đánh giá chức năng gan
2. Xét nghiệm đặc hiệu:
   • ANA, Anti-dsDNA: Trong bệnh tự miễn
   • T3, T4, TSH: Trong bệnh tuyến giáp
   • AFB, PCR lao: Khi nghi ngờ lao
   • HIV: Trong trường hợp nghi ngờ
   • CEA, AFP, CA 125: Khi nghi ngờ ung thư

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm tim:
   • Thời điểm: Càng sớm càng tốt khi nghi ngờ
   • Kỹ thuật:
     • Siêu âm 2D
     • Doppler màu
     • M-mode
   • Đánh giá:
     • Vị trí dịch
     • Số lượng dịch
     • Tính chất dịch
     • Dấu hiệu ép tim:
       • Xẹp tâm thất phải
       • Dao động vách liên thất
       • Biến đổi dòng chảy qua van hai lá/van ba lá
   • Phân độ:
     • Ít: Echo-free space < 10mm
     • Vừa: 10-20mm
     • Nhiều: > 20mm
2. X-quang ngực:
   • Tư thế: Thẳng và nghiêng
   • Dấu hiệu:
     • Bóng tim to
     • Chỉ số tim ngực > 0.5
     • Góc sườn-hoành tù
     • Hình ảnh “trái tim chai nước”
3. CT ngực có cản quang:
   • Chỉ định:
     • Nghi ngờ khối u
     • Tràn dịch khu trú
     • Canxi hóa màng ngoài tim
   • Đánh giá:
     • Độ dày màng ngoài tim
     • Tính chất dịch
     • Tổn thương kèm theo
4. MRI tim:
   • Chỉ định:
     • Nghi ngờ viêm cơ tim kèm theo
     • Đánh giá khối u
     • Tràn dịch khu trú phức tạp
   • Sequence đặc biệt:
     • T1W, T2W
     • Tăng cường gadolinium muộn
     • Cine sequences

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:
   • Siêu âm tim (+)
   • Kèm ít nhất 2 trong các triệu chứng:
     • Khó thở
     • Đau ngực
     • Tiếng tim mờ
     • X-quang tim to
2. Chẩn đoán mức độ nặng: a. Nhẹ:
   • Dịch ít trên siêu âm
   • Không có rối loạn huyết động
   • Triệu chứng nhẹ

   b. Trung bình:

   • Dịch vừa trên siêu âm
   • Có triệu chứng rõ
   • Chưa có dấu hiệu ép tim

   c. Nặng:

   • Dịch nhiều trên siêu âm
   • Có dấu hiệu ép tim
   • Rối loạn huyết động

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đánh giá mức độ nặng và cấp cứu nếu cần
2. Xác định và điều trị nguyên nhân
3. Điều trị triệu chứng và biến chứng
4. Theo dõi đáp ứng và điều chỉnh kịp thời
5. Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Nghỉ ngơi:
   • Hạn chế vận động mạnh
   • Nằm đầu cao 30-45 độ
2. Chế độ ăn:
   • Hạn chế muối (< 2g/ngày)
   • Đủ protein
   • Bổ sung vitamin
3. Theo dõi:
   • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h
   • Cân nặng hàng ngày
   • Lượng dịch vào-ra

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Điều trị nguyên nhân: a. Viêm màng ngoài tim do virus:
   • NSAIDs:
     • Ibuprofen 600-800mg mỗi 8h
     • Aspirin 750-1000mg mỗi 8h
     • Indomethacin 25-50mg mỗi 8h
   • Colchicine:
     • Liều nạp: 0.5mg mỗi 12h x 3 ngày
     • Duy trì: 0.5mg/ngày x 3 tháng

   b. Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn:

   • Kháng sinh theo kháng sinh đồ
   • Điều trị ít nhất 2-4 tuần

   c. Lao màng ngoài tim:

   • Phác đồ chống lao 4 thuốc
   • Thời gian điều trị 6-12 tháng
   • Xem xét corticosteroid phối hợp

   d. Bệnh tự miễn:

   • Corticosteroid:
     • Prednisolone 0.25-0.5mg/kg/ngày
     • Giảm liều dần sau 4-8 tuần
   • Thuốc điều trị bệnh nền

   e. Suy thận:

   • Lọc máu tích cực
   • Kiểm soát huyết áp
   • Điều chỉnh rối loạn điện giải
2. Điều trị triệu chứng:
   • Giảm đau:
     • Paracetamol
     • NSAIDs nếu không chống chỉ định
   • Kiểm soát huyết áp nếu cao
   • Lợi tiểu nếu có phù:
     • Furosemide 20-40mg/ngày
     • Spironolactone 25-50mg/ngày

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Chọc hút dịch màng ngoài tim: a. Chỉ định tuyệt đối:
   • Ép tim cấp
   • Tràn dịch có triệu chứng nặng
   • Tràn dịch mủ hoặc lao

   b. Chỉ định tương đối:

   • Tràn dịch vừa-nhiều kéo dài
   • Nghi ngờ ác tính

   c. Kỹ thuật:

   • Dưới hướng dẫn siêu âm
   • Vị trí chọc:
     • Đường Marfan
     • Dưới mũi ức
   • Biến chứng có thể:
     • Chọc vào tim
     • Rối loạn nhịp
     • Tràn khí màng phổi
     • Chảy máu
     • Nhiễm trùng
2. Phẫu thuật: a. Chỉ định:
   • Tràn dịch tái phát
   • Viêm màng ngoài tim co thắt
   • Tràn dịch có vách hóa

   b. Phương pháp:

   • Mở cửa sổ màng ngoài tim
   • Cắt màng ngoài tim từng phần
   • Cắt màng ngoài tim toàn bộ

   c. Theo dõi sau mổ:

   • Dẫn lưu
   • Kháng sinh dự phòng
   • Chống đông nếu cần

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn cấp cứu:
   • Đặt đường truyền tĩnh mạch
   • Thở oxy
   • Chọc hút dịch cấp cứu nếu có ép tim
   • Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
   • Monitoring liên tục
2. Giai đoạn cấp (1-2 tuần đầu):
   • Điều trị nguyên nhân tích cực
   • Giảm đau, chống viêm
   • Nghỉ ngơi tại giường
   • Theo dõi biến chứng
3. Giai đoạn bán cấp (2-6 tuần):
   • Tiếp tục điều trị nguyên nhân
   • Giảm liều thuốc dần
   • Tăng hoạt động từ từ
   • Siêu âm định kỳ
4. Giai đoạn mạn (> 6 tuần):
   • Điều trị duy trì
   • Phòng ngừa tái phát
   • Theo dõi định kỳ
   • Điều trị bệnh nền

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Theo dõi trong giai đoạn cấp:
   • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 2-4h:
     • Mạch, huyết áp
     • Nhịp thở
     • SpO2
     • Nhiệt độ
   • Triệu chứng lâm sàng:
     • Mức độ khó thở
     • Đau ngực
     • Tĩnh mạch cổ
   • Monitoring tim liên tục
   • Siêu âm tim mỗi 24-48h
   • Xét nghiệm mỗi 24-48h:
     • Công thức máu
     • CRP
     • Điện giải đồ
     • Chức năng thận
2. Theo dõi trong giai đoạn bán cấp:
   • Khám lâm sàng mỗi 1-2 tuần
   • Siêu âm tim mỗi 1-2 tuần
   • Xét nghiệm mỗi 2-4 tuần
   • Đánh giá đáp ứng điều trị
   • Phát hiện biến chứng sớm
3. Theo dõi dài hạn:
   • Khám định kỳ mỗi 1-3 tháng
   • Siêu âm tim mỗi 3-6 tháng
   • Xét nghiệm định kỳ theo nguyên nhân
   • Đánh giá tuân thủ điều trị
   • Theo dõi tái phát
4. Tiêu chí đánh giá đáp ứng: a. Đáp ứng tốt:
   • Hết triệu chứng
   • Dịch giảm >50% trên siêu âm
   • Không có biến chứng
   • Xét nghiệm viêm về bình thường

   b. Đáp ứng một phần:

   • Triệu chứng giảm
   • Dịch giảm <50%
   • Cần điều trị thêm

   c. Không đáp ứng:

   • Triệu chứng không cải thiện
   • Dịch không giảm
   • Xuất hiện biến chứng
   • Cần đánh giá lại

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

1. Yếu tố tiên lượng tốt:
   • Nguyên nhân điều trị được
   • Phát hiện sớm
   • Đáp ứng tốt với điều trị ban đầu
   • Không có bệnh nền nặng
   • Tuổi trẻ
   • Chức năng tim tốt
2. Yếu tố tiên lượng xấu:
   • Nguyên nhân do ung thư
   • Có ép tim
   • Viêm màng ngoài tim co thắt
   • Tuổi cao
   • Nhiều bệnh đồng mắc
   • Suy thận mạn
   • Suy giảm miễn dịch
3. Tỷ lệ tử vong:
   • Ép tim cấp: 20-30% nếu không điều trị kịp thời
   • Tràn dịch do ung thư: >50% trong 12 tháng
   • Tràn dịch do viêm: <5% nếu điều trị đúng

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng cấp tính:
   • Ép tim cấp:
     • Tụt huyết áp
     • Sốc tim
     • Ngừng tim
   • Rối loạn nhịp tim
   • Tràn dịch màng phổi kèm theo
   • Suy hô hấp cấp
2. Biến chứng bán cấp:
   • Viêm màng ngoài tim tái phát
   • Nhiễm trùng màng ngoài tim
   • Dày dính màng ngoài tim
   • Tràn dịch khu trú
3. Biến chứng mạn tính:
   • Viêm màng ngoài tim co thắt
   • Dày dính màng ngoài tim mạn tính
   • Suy tim phải
   • Xơ hóa màng ngoài tim
4. Biến chứng do điều trị:
   • Chọc dịch:
     • Chọc vào tim
     • Chảy máu
     • Nhiễm trùng
     • Rối loạn nhịp
   • Phẫu thuật:
     • Chảy máu sau mổ
     • Nhiễm trùng vết mổ
     • Tổn thương thần kinh hoành
     • Hội chứng sau cắt màng ngoài tim

5. Phòng bệnh

5.1. Phòng bệnh cấp 1

1. Kiểm soát tốt các bệnh nền:
   • Bệnh tự miễn
   • Suy thận
   • Bệnh tuyến giáp
   • Tăng huyết áp
2. Tiêm phòng:
   • Vaccine cúm hàng năm
   • Vaccine phòng lao
   • Các vaccine khác theo chỉ định
3. Tránh các yếu tố nguy cơ:
   • Kiểm soát stress
   • Tránh chấn thương ngực
   • Phòng nhiễm trùng

5.2. Phòng bệnh cấp 2

1. Khám sàng lọc định kỳ cho người có nguy cơ cao
2. Phát hiện sớm các triệu chứng bệnh
3. Điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng

5.3. Phòng bệnh cấp 3

1. Điều trị tích cực để ngăn biến chứng
2. Phục hồi chức năng sau điều trị
3. Phòng ngừa tái phát

6. Tư vấn cho người bệnh

6.1. Tư vấn về bệnh

1. Giải thích về bệnh:
   • Nguyên nhân
   • Diễn tiến tự nhiên
   • Tiên lượng
   • Biến chứng có thể
2. Hướng dẫn theo dõi triệu chứng:
   • Dấu hiệu cần tái khám ngay
   • Cách tự theo dõi tại nhà
   • Ghi nhật ký triệu chứng

6.2. Tư vấn điều trị

1. Tuân thủ điều trị:
   • Uống thuốc đúng giờ
   • Không tự ý ngừng thuốc
   • Tái khám đúng hẹn
2. Chế độ sinh hoạt:
   • Nghỉ ngơi hợp lý
   • Tránh gắng sức
   • Chế độ ăn phù hợp
3. Theo dõi và phòng ngừa:
   • Lịch tái khám
   • Lịch tiêm phòng
   • Phòng ngừa tái phát

Tài liệu tham khảo

1. ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases 2015
2. AHA/ACC Guidelines on the Management of Pericardial Diseases
3. 2019 Update: Management of Cardiac Tamponade
4. Current Management of Pericardial Diseases (Circulation Research 2017)
5. Contemporary Diagnosis and Management of Pericardial Diseases (Current Cardiology Reports 2020)