Phác đồ chẩn đoán và điều trị trầm cảm sau sinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Trầm cảm sau sinh là một rối loạn tâm trạng xảy ra trong vòng một năm sau khi sinh, đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần và ảnh hưởng đến khả năng chăm sóc bản thân và em bé của người mẹ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 10-15% phụ nữ sau sinh
• Thời điểm khởi phát: Thường trong 4-6 tuần đầu sau sinh, nhưng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong năm đầu

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần
• Stress trong cuộc sống
• Thiếu hỗ trợ xã hội
• Biến cố trong thai kỳ hoặc sinh nở
• Thay đổi hormone sau sinh
• Tiền sử rối loạn tâm trạng tiền kinh nguyệt

2. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của trầm cảm sau sinh

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Tâm trạng buồn chán kéo dài
• Mất hứng thú hoặc niềm vui
• Thay đổi giấc ngủ và ăn uống
• Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
• Cảm giác vô giá trị hoặc tội lỗi quá mức
• Khó tập trung
• Ý tưởng tự sát

3.2. Công cụ sàng lọc

• Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): Điểm ≥ 13 gợi ý trầm cảm sau sinh
• Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): Điểm ≥ 10 gợi ý trầm cảm

3.3. Chẩn đoán xác định

Dựa trên tiêu chuẩn DSM-5 cho Rối loạn trầm cảm nặng với đặc điểm khởi phát chu sinh:

• Ít nhất 5 triệu chứng trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần
• Khởi phát trong vòng 4 tuần sau sinh (theo DSM-5) hoặc trong vòng 12 tháng sau sinh (theo định nghĩa mở rộng)

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Baby blues (buồn sau sinh): Nhẹ hơn, tự hết trong 2 tuần
• Rối loạn lưỡng cực: Có tiền sử giai đoạn hưng cảm
• Loạn thần sau sinh: Có ảo giác hoặc hoang tưởng
• Rối loạn lo âu sau sinh: Lo âu là triệu chứng chủ đạo

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sớm và toàn diện
• Cân nhắc lợi ích và nguy cơ của điều trị đối với mẹ và bé
• Kết hợp các phương pháp tâm lý và dược lý
• Hỗ trợ xã hội và gia đình
• Điều chỉnh phương pháp dựa trên mức độ nặng của trầm cảm và đáp ứng điều trị

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị không dùng thuốc

a. Liệu pháp tâm lý:

1. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT):
   • Tần suất: 12-20 buổi, mỗi buổi 45-60 phút
   • Mục tiêu: Thay đổi suy nghĩ và hành vi tiêu cực
   • Hiệu quả: Giảm 30-50% triệu chứng trầm cảm sau 3-4 tháng
2. Liệu pháp liên cá nhân (IPT):
   • Tần suất: 12-16 buổi, mỗi buổi 45-60 phút
   • Mục tiêu: Cải thiện các mối quan hệ và kỹ năng giao tiếp
   • Hiệu quả: Tương đương CBT, đặc biệt hiệu quả trong trầm cảm sau sinh
3. Liệu pháp hỗ trợ:
   • Tần suất: Linh hoạt, thường 8-12 buổi
   • Mục tiêu: Cung cấp hỗ trợ tình cảm và giải quyết vấn đề
   • Hiệu quả: Phù hợp cho trường hợp nhẹ đến trung bình

b. Hỗ trợ xã hội:

• Nhóm hỗ trợ: 1-2 lần/tuần, 60-90 phút/buổi
• Giáo dục về chăm sóc trẻ và kỹ năng làm cha mẹ: Khóa học 4-8 tuần

c. Thay đổi lối sống:

• Tập thể dục: 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần (ví dụ: đi bộ nhanh)
• Cải thiện giấc ngủ: Vệ sinh giấc ngủ, ngủ khi bé ngủ
• Kỹ thuật thư giãn: Thiền mindfulness 10-15 phút/ngày

4.2.2. Điều trị dược lý

a. Thuốc chống trầm cảm:

1. SSRI (Ưu tiên lựa chọn đầu tay):
   • Sertraline:
     • Liều khởi đầu: 25-50 mg/ngày
     • Liều điều trị: 50-200 mg/ngày
     • Ưu điểm: An toàn khi cho con bú, ít tương tác thuốc
   • Paroxetine:
     • Liều khởi đầu: 10-20 mg/ngày
     • Liều điều trị: 20-40 mg/ngày
     • Lưu ý: Tránh dùng trong thai kỳ do nguy cơ dị tật bẩm sinh
   • Fluoxetine:
     • Liều khởi đầu: 10-20 mg/ngày
     • Liều điều trị: 20-60 mg/ngày
     • Lưu ý: Thời gian bán thải dài, cân nhắc khi cho con bú
2. SNRI:
   • Venlafaxine:
     • Liều khởi đầu: 37.5-75 mg/ngày
     • Liều điều trị: 75-225 mg/ngày
     • Ưu điểm: Hiệu quả với triệu chứng lo âu kèm theo
3. Thuốc khác:
   • Bupropion:
     • Liều khởi đầu: 150 mg/ngày
     • Liều điều trị: 150-300 mg/ngày
     • Ưu điểm: Ít tác dụng phụ tình dục, có thể cải thiện năng lượng

Lưu ý khi sử dụng thuốc chống trầm cảm:

• Bắt đầu với liều thấp và tăng dần
• Đánh giá đáp ứng sau 2-4 tuần
• Tiếp tục điều trị ít nhất 6-12 tháng sau khi đạt remission
• Ngừng thuốc từ từ để tránh hội chứng cai thuốc

b. Liệu pháp hormone:

• Estradiol:
  • Dạng gel: 0.5-1 mg/ngày, bôi ngoài da
  • Dạng miếng dán: 50-100 μg/ngày
• Chỉ định: Trầm cảm kháng trị hoặc có yếu tố nội tiết rõ rệt
• Lưu ý: Cần kết hợp progestin nếu còn tử cung để ngừa ung thư nội mạc tử cung

4.2.3. Các phương pháp khác

a. Liệu pháp ánh sáng:

• Cường độ: 10,000 lux
• Thời gian: 30 phút/ngày, buổi sáng
• Chỉ định: Trầm cảm có yếu tố mùa

b. Kích thích từ xuyên sọ (TMS):

• Tần suất: 5 buổi/tuần trong 4-6 tuần
• Vị trí: Vùng trán trước bên trái
• Chỉ định: Trầm cảm kháng trị với ít nhất 2 loại thuốc chống trầm cảm

c. Liệu pháp điện co giật (ECT):

• Tần suất: 2-3 lần/tuần, tổng 6-12 buổi
• Chỉ định: Trầm cảm nặng, có ý tưởng tự sát, hoặc kháng trị với nhiều phương pháp điều trị

4.3. Chiến lược điều trị theo mức độ nặng

a. Trầm cảm nhẹ:

• Bắt đầu với liệu pháp tâm lý (CBT hoặc IPT) và can thiệp lối sống
• Theo dõi trong 4-6 tuần, nếu không cải thiện, cân nhắc thêm thuốc chống trầm cảm

b. Trầm cảm trung bình:

• Kết hợp liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm từ đầu
• Lựa chọn SSRI như sertraline hoặc paroxetine

c. Trầm cảm nặng:

• Thuốc chống trầm cảm là ưu tiên hàng đầu, kết hợp với liệu pháp tâm lý
• Theo dõi chặt chẽ nguy cơ tự sát
• Cân nhắc nhập viện nếu có nguy cơ cao đến an toàn của mẹ hoặc bé

d. Trầm cảm kháng trị:

• Thay đổi hoặc kết hợp thuốc chống trầm cảm
• Cân nhắc augmentation với lithium hoặc thyroid hormone
• Xem xét các phương pháp như TMS hoặc ECT

4.4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần và điều chỉnh nếu cần
• Sử dụng thang đánh giá như EPDS hoặc PHQ-9 để theo dõi tiến triển
• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc và tuân thủ điều trị
• Theo dõi tương tác mẹ-con và khả năng chăm sóc trẻ
• Tầm soát định kỳ trong năm đầu sau sinh

5. Tiên lượng

• Đa số phụ nữ đáp ứng tốt với điều trị trong vòng 6-12 tháng
• Nguy cơ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo: 50-62%
• Có thể ảnh hưởng lâu dài đến sự phát triển của trẻ nếu không được điều trị

6. Phòng bệnh

• Tầm soát trầm cảm trong thai kỳ và sau sinh
• Giáo dục về sức khỏe tâm thần chu sinh
• Hỗ trợ xã hội và gia đình
• Can thiệp sớm đối với phụ nữ có nguy cơ cao

7. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
2. Gavin, N. I., Gaynes, B. N., Lohr, K. N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., & Swinson, T. (2005). Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics & Gynecology, 106(5), 1071-1083.
3. O’Hara, M. W., & McCabe, J. E. (2013). Postpartum depression: current status and future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 379-407.
4. Stewart, D. E., & Vigod, S. (2016). Postpartum depression. New England Journal of Medicine, 375(22), 2177-2186.
5. Wisner, K. L., Sit, D. K., McShea, M. C., Rizzo, D. M., Zoretich, R. A., Hughes, C. L., … & Hanusa, B. H. (2013). Onset timing, thoughts of self-harm, and diagnoses in postpartum women with screen-positive depression findings. JAMA Psychiatry, 70(5), 490-498.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. Clinical guideline [CG192].
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2018). ACOG Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstetrics & Gynecology, 132(5), e208-e212.
8. Meltzer-Brody, S., Howard, L. M., Bergink, V., Vigod, S., Jones, I., Munk-Olsen, T., … & Milgrom, J. (2018). Postpartum psychiatric disorders. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 1-18.
9. Dennis, C. L., & Dowswell, T. (2013). Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2).
10. Yonkers, K. A., Vigod, S., & Ross, L. E. (2011). Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstetrics & Gynecology, 117(4), 961-977.
11. Molyneaux, E., Telesia, L. A., Henshaw, C., Boath, E., Bradley, E., & Howard, L. M. (2018). Antidepressants for preventing postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).
12. Sockol, L. E., Epperson, C. N., & Barber, J. P. (2011). A meta-analysis of treatments for perinatal depression. Clinical Psychology Review, 31(5), 839-849.
13. Wisner, K. L., Parry, B. L., & Piontek, C. M. (2002). Postpartum depression. New England Journal of Medicine, 347(3), 194-199.
14. Sharma, V., & Sharma, P. (2012). Postpartum depression: diagnostic and treatment issues. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 34(5), 436-442.
15. Ghaedrahmati, M., Kazemi, A., Kheirabadi, G., Ebrahimi, A., & Bahrami, M. (2017). Postpartum depression risk factors: A narrative review. Journal of Education and Health Promotion, 6.