Phác đồ chẩn đoán và điều trị toan lactic do metformin (MALA)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Toan lactic do metformin (MALA) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, đặc trưng bởi:

• Toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng
• Nồng độ lactate máu > 5 mmol/L
• Tiền sử sử dụng metformin

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 3-10 ca/100,000 bệnh nhân-năm sử dụng metformin
• Tỷ lệ tử vong: 30-50% nếu không được điều trị kịp thời
• Nhóm nguy cơ cao: Người cao tuổi, suy thận mạn, bệnh gan mạn

1.3. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

• Tích lũy metformin do suy giảm chức năng thận
• Tình trạng giảm tưới máu: Sốc, mất nước nặng
• Thiếu oxy mô: Suy hô hấp, thiếu máu nặng
• Suy gan
• Sử dụng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận: NSAIDs, lợi tiểu, thuốc ức chế ACE/ARB

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tác dụng của metformin:
   • Ức chế phức hợp I của chuỗi hô hấp ty thể
   • Giảm tân sinh glucose (gluconeogenesis) ở gan
   • Tăng chuyển hóa glucose qua đường yếm khí
2. Tích lũy metformin:
   • Suy giảm chức năng thận làm giảm thải trừ metformin
   • Nồng độ metformin tăng cao trong máu (> 5 μg/mL)
3. Tăng sản xuất và giảm thanh thải lactate:
   • Tăng chuyển hóa yếm khí do thiếu oxy mô
   • Giảm chuyển hóa lactate ở gan
   • Giảm thải trừ lactate qua thận
4. Vòng xoắn bệnh lý:
   • Toan máu làm giảm co bóp cơ tim
   • Giảm tưới máu các cơ quan
   • Làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy mô và sản xuất lactate

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  • Mệt mỏi, yếu cơ (100%)
  • Đau bụng, buồn nôn, nôn (85%)
  • Khó thở (80%)
  • Lú lẫn, đau đầu (75%)
• Triệu chứng thực thể:
  • Nhịp thở nhanh sâu – thở Kussmaul (95%)
  • Hạ huyết áp, sốc (80%)
  • Rối loạn ý thức: lơ mơ đến hôn mê (70%)
  • Da lạnh, ẩm (65%)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Khí máu động mạch:
  • pH < 7.35
  • HCO3- < 22 mmol/L
  • Khoảng trống anion > 16 mmol/L
  • Lactate > 5 mmol/L (thường > 10 mmol/L)
• Sinh hóa máu:
  • Creatinine tăng (> 1.5 mg/dL)
  • Ure tăng (> 50 mg/dL)
  • K+ thường tăng (> 5.5 mmol/L)
  • Đường huyết: có thể tăng hoặc giảm
• Công thức máu:
  • Bạch cầu có thể tăng
  • Thiếu máu (nếu có mất máu kèm theo)
• Nồng độ metformin trong máu (nếu có thể): > 5 μg/mL

2.2.2. Các xét nghiệm khác

• ECG: Tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, rối loạn điện giải (sóng T nhọn do tăng K+)
• X-quang ngực: Đánh giá tình trạng phù phổi, tràn dịch màng phổi
• Siêu âm bụng: Đánh giá kích thước và cấu trúc thận

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Sử dụng metformin
2. Toan chuyển hóa: pH < 7.35, HCO3- < 22 mmol/L
3. Khoảng trống anion > 16 mmol/L
4. Lactate máu > 5 mmol/L
5. Loại trừ các nguyên nhân toan lactic khác

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Toan lactic do các nguyên nhân khác:
  • Sốc nhiễm khuẩn: Sốt, CRP/Procalcitonin tăng
  • Thiếu oxy mô nặng: PaO2 giảm rõ
• Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Đường huyết rất cao, ceton máu/nước tiểu dương tính
• Ngộ độc các chất khác:
  • Ethanol: Hơi thở có mùi cồn, xét nghiệm ethanol máu
  • Methanol: Khoảng trống osmol tăng, rối loạn thị giác
  • Salicylate: Tiền sử dùng thuốc, thở nhanh sâu, ù tai

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ngừng sử dụng metformin ngay lập tức
2. Hỗ trợ các chức năng sống
3. Điều chỉnh rối loạn acid-base và điện giải
4. Loại bỏ metformin khỏi cơ thể
5. Điều trị các bệnh lý nền và yếu tố thúc đẩy

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị hỗ trợ

• Đảm bảo đường thở:
  • Thở oxy: 5-6L/phút qua gọng mũi
  • Đặt nội khí quản nếu rối loạn ý thức hoặc suy hô hấp nặng
• Truyền dịch tích cực:
  • Natri clorid 0.9% hoặc Ringer lactate
  • Tốc độ: 10-20 mL/kg/giờ trong 1-2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng
• Vận mạch nếu huyết áp không đáp ứng với bù dịch:
  • Norepinephrine: 0.1-1 μg/kg/phút, điều chỉnh để duy trì MAP > 65 mmHg
• Điều chỉnh đường huyết:
  • Mục tiêu: 140-180 mg/dL
  • Insulin truyền tĩnh mạch nếu đường huyết > 180 mg/dL

3.2.2. Điều chỉnh toan máu

• Bicarbonate:
  • Chỉ định khi pH < 7.1 hoặc HCO3- < 6 mmol/L
  • Liều: 50-100 mEq NaHCO3 pha trong 1L D5W, truyền trong 1-2 giờ
  • Theo dõi sát pH và điện giải máu mỗi 2 giờ
  • Lưu ý: Sử dụng thận trọng vì có thể làm tăng sản xuất CO2 và lactate

3.2.3. Loại bỏ metformin

• Lọc máu (phương pháp ưu tiên):
  • Chỉ định:
    • MALA nặng: pH < 7.1, lactate > 20 mmol/L
    • Không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 4-6 giờ
    • Suy thận nặng: Creatinine > 2.5 mg/dL hoặc vô niệu
  • Phương pháp:
    • Thẩm tách máu liên tục (CRRT): Ưu tiên cho bệnh nhân huyết động không ổn định
    • Thẩm tách máu ngắt quãng (IHD): Cho bệnh nhân huyết động ổn định
  • Thời gian:
    • CRRT: Thường kéo dài 24-48 giờ
    • IHD: 4-6 giờ/lần, lặp lại hàng ngày
  • Tiêu chí ngừng lọc máu:
    • pH > 7.35
    • Lactate < 3 mmol/L
    • Cải thiện lâm sàng rõ rệt

3.2.4. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

• Điều trị nhiễm trùng nếu có: Kháng sinh theo kinh nghiệm, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ
• Cải thiện tưới máu các cơ quan: Truyền máu nếu Hb < 7 g/dL
• Ngừng các thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận: NSAIDs, lợi tiểu, thuốc ức chế ACE/ARB

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi 1-2 giờ
• Khí máu động mạch mỗi 2-4 giờ
• Điện giải đồ, chức năng thận mỗi 4-6 giờ
• Lactate máu mỗi 4-6 giờ
• Cân bằng dịch vào-ra mỗi giờ

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 30-50% nếu không được điều trị kịp thời
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi > 65
  • Nhiều bệnh đồng mắc (điểm Charlson > 5)
  • Sốc kéo dài > 24 giờ
  • Lactate > 20 mmol/L
  • pH < 6.9
  • Điểm APACHE II > 30

4.2. Biến chứng

• Suy đa cơ quan: 60-70% các trường hợp nặng
• Tổn thương não do thiếu oxy: 20-30%
• Hoại tử ống thận cấp: 15-20%
• Rối loạn đông máu: 10-15%

5. Phòng bệnh

• Đánh giá chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị metformin và định kỳ 3-6 tháng/lần
• Điều chỉnh liều metformin theo mức lọc cầu thận:
  • eGFR 45-60 mL/min/1.73m2: Tối đa 2000 mg/ngày
  • eGFR 30-45 mL/min/1.73m2: Tối đa 1000 mg/ngày
  • eGFR < 30 mL/min/1.73m2: Ngừng metformin
• Tạm ngừng metformin trong các tình huống:
  • Trước các thủ thuật có sử dụng thuốc cản quang: Ngừng 48 giờ trước và sau thủ thuật
  • Bệnh cấp tính có nguy cơ suy thận: Viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết
  • Mất nước, nôn, tiêu chảy kéo dài
• Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cần ngừng thuốc và tái khám

6. Tư vấn cho người bệnh

• Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu cảnh báo: mệt mỏi nhiều, khó thở, đau bụng, buồn nôn
• Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ
• Cần ngừng metformin tạm thời khi bị các bệnh cấp tính (tiêu chảy, nôn nhiều, sốt cao)
• Tái khám ngay khi có các dấu hiệu bất thường