Phác đồ chẩn đoán và điều trị toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em và vị thành niên (Treatment Protocol for Diabetic Ketoacidosis (DKA) in Children and Adolescents)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

• Toan ceton đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis – DKA) là một biến chứng cấp tính nặng của bệnh đái tháo đường, đặc trưng bởi:
  • Tăng đường huyết > 11,1 mmol/L (>200 mg/dL)
  • Nhiễm toan chuyển hóa (pH máu <7,3 hoặc bicarbonate <18 mEq/L)
  • Tăng ceton máu và nước tiểu

1.2. Dịch tễ

1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh

• 15-70% trẻ em mới được chẩn đoán đái tháo đường type 1 có biểu hiện DKA
• Tỷ lệ cao hơn ở:
  • Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi
  • Trẻ thuộc nhóm dân tộc thiểu số
  • Trẻ không có bảo hiểm y tế hoặc điều kiện kinh tế khó khăn
• 5-25% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có DKA khi chẩn đoán lần đầu

1.2.2. Gánh nặng bệnh tật

• Tỷ lệ tử vong:
  • Dưới 1% ở các nước phát triển
  • 3-13% ở các nước đang phát triển
• Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường dưới 24 tuổi
• Phù não là biến chứng nặng nhất, chiếm đa số ca tử vong

1.3. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

1.3.1. Căn nguyên chính

1. Ở bệnh nhân mới:
   • Chẩn đoán muộn đái tháo đường
   • Chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế
2. Ở bệnh nhân cũ:
   • Bỏ hoặc giảm liều insulin
   • Nhiễm trùng cấp tính (đặc biệt nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa)
   • Dùng thuốc đối kháng insulin như:
     • Corticosteroid (thuốc chống viêm)
     • Thuốc chống loạn thần
     • Thuốc cường giao cảm
3. Nguyên nhân khác:
   • Chấn thương nặng
   • Phẫu thuật
   • Suy tuân thủ điều trị
   • Trục trặc bơm insulin ở bệnh nhân dùng bơm

1.3.2. Yếu tố nguy cơ

1. Yếu tố không thể thay đổi:
   • Tuổi nhỏ (đặc biệt dưới 5 tuổi)
   • Mới chẩn đoán đái tháo đường
   • Tiền sử đã từng bị DKA
   • Không có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường type 1
   • Di truyền
2. Yếu tố có thể thay đổi:
   • Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥7%)
   • Thiếu tiếp cận dịch vụ y tế
   • Vấn đề tâm lý xã hội:
     • Trầm cảm
     • Lo âu
     • Stress
   • Rối loạn ăn uống
   • Điều kiện kinh tế khó khăn

1.4. Bệnh sinh

Lược đồ 1. Cơ chế bệnh sinh toan ceton do đái tháo đường DKA

Lược đồ 2. Giải thích cơ chế gây phù não trong toan ceton đái tháo đường DKA

1.4.1. Cơ chế bệnh sinh chính

1. Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối:
   • Thiếu insulin tuyệt đối: Trong đái tháo đường type 1
   • Thiếu insulin tương đối: Trong đái tháo đường type 2 hoặc stress
2. Tăng hormone đối kháng insulin:
   • Glucagon (hormone tăng đường huyết)
   • Cortisol (hormone stress)
   • Catecholamine (hormone giao cảm)
   • Hormone tăng trưởng

1.5. Sinh lý bệnh

1.5.1. Lược đồ tổng quát cơ chế sinh lý bệnh

Lược đồ 3. Cơ chế sinh lý bệnh của DKA

1.5.2. Giải thích chi tiết cơ chế sinh lý bệnh

1. Rối loạn chuyển hóa đường (glucose)
   a. Cơ chế chính:
   • Khi thiếu insulin, tế bào không thể hấp thu và sử dụng đường
   • Gan tăng sản xuất đường mới (gluconeogenesis) từ protein và mỡ
   • Gan tăng phân hủy glycogen dự trữ thành đường (glycogenolysis)

   b. Hậu quả:

   • Đường máu tăng cao > 11,1 mmol/L (>200 mg/dL)
   • Áp lực thẩm thấu máu tăng
   • Tế bào mất nước do đường hút nước từ tế bào ra ngoài
   • Bệnh nhân đi tiểu nhiều do thẩm thấu (polyuria)
2. Rối loạn chuyển hóa mỡ (lipid) a. Cơ chế:
   • Thiếu insulin kích hoạt quá trình phân hủy mỡ
   • Giải phóng acid béo tự do vào máu
   • Gan chuyển hóa acid béo thành thể ceton

   b. Hậu quả:

   • Tăng ceton máu và nước tiểu
   • Nhiễm toan chuyển hóa
   • Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul để thải CO2
   • Hơi thở có mùi ceton (mùi trái cây)

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Lược đồ 4. Cơ chế xuất hiện triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn trong toan ceton đái tháo đường

1. Triệu chứng kinh điển (tam chứng ĐTĐ):
   • Tiểu nhiều (polyuria): >4L/24h ở người lớn hoặc >2L/m2/24h ở trẻ em
   • Uống nhiều (polydipsia): Do mất nước và tăng thẩm thấu
   • Ăn nhiều (polyphagia): Do tế bào không sử dụng được glucose
2. Triệu chứng do toan chuyển hóa:
   • Mệt mỏi, yếu cơ
   • Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul (thở bù toan)
   • Buồn nôn, nôn, đau bụng
   • Hơi thở có mùi ceton (mùi trái cây)
     
3. Triệu chứng do mất nước:
   • Khát nước dữ dội
   • Da khô, giảm đàn hồi
   • Niêm mạc khô
   • Mắt trũng
   • Bứt rứt, kích thích
4. Triệu chứng thần kinh (cần theo dõi phù não):
   • Đau đầu
   • Lơ mơ, ngủ gà
   • Thay đổi ý thức
   • Co giật (trong trường hợp nặng)

2.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Dấu hiệu sinh tồn:
   

   Dấu hiệu	Biểu hiện	Ý nghĩa
   Mạch	Nhanh nhỏ	Mất nước, toan chuyển hóa
   Huyết áp	Có thể tụt	Mất nước nặng, choáng
   Nhiệt độ	Có thể sốt	Nhiễm trùng
   Nhịp thở	Thở nhanh sâu	Thở bù toan (Kussmaul)

2. Đánh giá mức độ mất nước:
   

   Mức độ	% Trọng lượng cơ thể	Dấu hiệu lâm sàng
   Nhẹ	3-5%	Khát, niêm hơi khô, nước tiểu giảm
   Trung bình	5-10%	Mạch nhanh, da khô, mắt trũng, nước tiểu ít
   Nặng	>10%	Mạch nhanh nhỏ, HA tụt, tím đầu chi, vô niệu

   Lược đồ 5. Biểu đồ tương quan giữa mức độ mất nước và dấu hiệu lâm sàng

3. Đánh giá ý thức theo thang điểm Glasgow:
   • 15 điểm: Tỉnh táo hoàn toàn
   • 13-14 điểm: Lơ mơ nhẹ
   • 9-12 điểm: Lơ mơ vừa
   • ≤8 điểm: Hôn mê

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu cơ bản

1. Glucose máu:
   • Định nghĩa: Chỉ số đường trong máu tĩnh mạch
   • Giá trị chẩn đoán: >200 mg/dL (11.1 mmol/L)
   • Phương pháp:
     • Máy đo glucose cầm tay (khẩn cấp)
     • Xét nghiệm máu tĩnh mạch (chuẩn)
   • Lưu ý: Có thể gặp DKA với glucose bình thường (euDKA)
2. Khí máu động mạch:
   

   Thông số	Bình thường	DKA nhẹ	DKA vừa	DKA nặng
   pH	7.35-7.45	7.25-7.30	7.10-7.24	<7.10
   HCO3- (mEq/L)	22-26	15-18	10-14	<10
   pCO2 (mmHg)	35-45	↓	↓↓	↓↓↓
   BE (mmol/L)	±2	-10 đến -15	-15 đến -25	<-25

3. Điện giải đồ:
   

   Điện giải	Bình thường	Thay đổi trong DKA	Cơ chế
   Na+ (mEq/L)	135-145	↓ giả tạo	Do tăng glucose
   K+ (mEq/L)	3.5-5.0	Có thể ↑↓	Mất qua thận + di chuyển
   Cl- (mEq/L)	95-105	↑	Mất HCO3-
   Mg2+ (mg/dL)	1.7-2.4	↓	Mất qua thận
   PO43- (mg/dL)	2.5-4.5	↓	Mất qua thận

4. Các xét nghiệm đánh giá ceton:
   a. Beta-hydroxybutyrate máu:
   • Phương pháp chuẩn đánh giá ceton
   • Giá trị chẩn đoán: ≥3 mmol/L

   b. Ceton nước tiểu:

   • Dễ thực hiện, rẻ tiền
   • Chỉ phát hiện acetoacetate
   • Có thể âm tính giả trong giai đoạn sớm
5. Công thức tính khoảng trống anion:
   Khoảng trống Anion (AG) = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Bình thường: 12 ± 2 mEq/LTrong DKA: Thường >20-25 mEq/L
6. Công thức tính Na+ hiệu chỉnh:
   Na+ hiệu chỉnh = Na+ đo được + 0.016 × (Glucose - 100)
7. Công thức tính áp lực thẩm thấu máu:
   Osm = 2(Na+ + K+) + Glucose/18 + BUN/2.8

Bình thường: 285-295 mOsm/kg

2.2.2. Xét nghiệm theo dõi và đánh giá biến chứng

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu: Có thể tăng do stress hoặc nhiễm trùng
   • Hồng cầu, Hct: Thường tăng do cô đặc máu
   • Tiểu cầu: Theo dõi nguy cơ huyết khối
2. Chức năng thận:
   • Ure, Creatinine máu: Đánh giá suy thận cấp
   • Độ lọc cầu thận (eGFR)
   • Điện giải niệu
3. Chức năng gan:
   • AST, ALT: Có thể tăng nhẹ
   • Protein, Albumin máu
   • Bilirubin
4. Các xét nghiệm khác:
   • Amylase, Lipase: Loại trừ viêm tụy cấp
   • CK: Theo dõi tiêu cơ vân
   • Troponin: Nếu nghi thiếu máu cơ tim
   • CRP, PCT: Nếu nghi nhiễm trùng

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang ngực thẳng:
   • Đánh giá nhiễm trùng phổi
   • Theo dõi phù phổi cấp
2. CT sọ não không cản quang:
   • Chỉ định: Rối loạn ý thức, đau đầu nặng
   • Đánh giá phù não, xuất huyết não
3. Siêu âm ổ bụng:
   • Đánh giá viêm tụy, gan nhiễm mỡ
   • Tìm ổ nhiễm trùng ổ bụng

2.3. Chẩn đoán phân biệt

2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Cần có đủ 3 tiêu chuẩn:

1. Tăng đường máu: >11.1 mmol/L (200 mg/dL)
2. Nhiễm toan chuyển hóa: pH <7.3 hoặc HCO3- <18 mEq/L
3. Tăng ceton: β-hydroxybutyrate ≥3 mmol/L hoặc ceton niệu (+)

2.4.2. Phân độ mức độ nặng

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Xử trí cấp cứu ban đầu theo nguyên tắc ABC
   • A (Airway): Đảm bảo đường thở
   • B (Breathing): Hỗ trợ hô hấp nếu cần
   • C (Circulation): Đánh giá và hồi sức tuần hoàn
2. Điều trị triệt để các rối loạn:
   • Bù dịch, điện giải
   • Insulin để hạ đường huyết và giảm ceton
   • Điều chỉnh toan máu (nếu cần)
   • Điều trị yếu tố thúc đẩy
3. Theo dõi và phòng ngừa biến chứng:
   • Phù não
   • Rối loạn điện giải
   • Hạ đường huyết
   • Biến chứng huyết khối
   • Phù phổi

3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị tổng quát

Lược đồ 6. Cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị tổng quát DKA ở trẻ em và vị thành niên

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Bù dịch

Lược đồ 7. Sơ đồ bù dịch chi tiết trong DKA

1. Tính lượng dịch thiếu:

   Lượng dịch thiếu (L) = % mất nước × cân nặng (kg)

   Ví dụ: Trẻ 30kg, mất 7% trọng lượng cơ thể
   → Lượng dịch thiếu = 7% × 30 = 2.1L

2. Tính nhu cầu dịch duy trì (Công thức Holliday-Segar):

   - 0-10kg: 100mL/kg/24h

   – 10-20kg: 1000mL + 50mL/kg/24h cho phần >10kg

   – >20kg: 1500mL + 20mL/kg/24h cho phần >20kg

   Ví dụ: Trẻ 30kg
   → Dịch duy trì = 1500 + (30-20)×20 = 1700mL/24h

3. Tổng lượng dịch cần bù:

   Tổng dịch = Dịch thiếu + Dịch duy trì + Nước tiểu

   Thời gian bù: 24-48h tùy mức độ mất nước

4. Phác đồ bù dịch chi tiết:
   a. Giờ đầu (giai đoạn hồi sức):
   • NaCl 0.9% (Nước muối đằng trương, Normal Saline) 10-20mL/kg trong 30-60 phút
   • Có thể lặp lại nếu vẫn sốc

   b. 4-6 giờ tiếp theo:

   • NaCl 0.9% hoặc Ringer lactate
   • Tốc độ = (Tổng dịch/48h)/4

   c. 42 giờ còn lại:

   • Dung dịch: NaCl 0.45% + Glucose 5%
   • Tốc độ = Dịch còn lại/42
5. Ví dụ cụ thể:

   Trẻ 30kg, mất nước 7%

   1. Dịch thiếu = 7% × 30 = 2.1L

   2. Dịch duy trì = 1.7L/24h = 3.4L/48h

   3. Tổng dịch = 2.1 + 3.4 = 5.5L/48h

   Giờ 1: NS 600mL (20mL/kg) bolus

   Giờ 2-6: NS 1.2L (5.5L/48h × 4/48)

   Giờ 7-48: NaCl 0.45% + D5% 3.7L

3.3.2. Insulin
Lược đồ 8. Điều chỉnh insulin theo mức đường huyết

1. Liều lượng:
   • Không bolus insulin ban đầu
   • Bắt đầu sau bù dịch 1-2 giờ
   • Liều khởi đầu: 0.1U/kg/h truyền TM
   • Giảm còn 0.05U/kg/h khi:
     • Glucose < 16.7 mmol/L (300mg/dL)
     • pH >7.15
     • HCO3 >10mEq/L
2. Điều chỉnh tốc độ truyền:
   Mục tiêu: Glucose ↓ 50-100mg/dL/h (hay 2.8-5.6 mmol/L/h)
- Nếu ↓ <2.8 mmol/L (50mg/dL/h): Tăng 25-50% tốc độ
– Nếu ↓ > 5.6 mmol/L (100mg/dL/h): Giảm 25-50% tốc độ
3. Thêm glucose khi:
   Glucose <250-300mg/dL (<13.9-16.7 mmol/L) Hoặc glucose ↓ >100mg/dL/h (<13.9-16.7 mmol/L)
- Bắt đầu với D5% (Glucose 5%)
- Có thể tăng lên D10% (Glucose 10%) nếu cần
4. Công thức pha dung dịch insulin:
   Insulin pha loãng = 50U Regular insulin (Actrapid) + 50mL NaCl 0.9%
→ 1mL = 1U insulin
5. Chuyển sang insulin dưới da:
   • Khi hết DKA: pH >7.3, HCO3 >18, AG bình thường
   • Bệnh nhân tỉnh, ăn được
   • Duy trì insulin TM thêm 2-3h sau tiêm SC

3.3.3. Điều chỉnh điện giải

Bảng điều chỉnh rối loạn điện giải tổng quát

Lưu ý quan trọng:

1. Điều chỉnh K+ là ưu tiên hàng đầu
2. Na+ hiệu chỉnh = Na+ đo + 1.6 × [(Glucose – 5.6)/5.6]
3. Tốc độ tăng Na+ không quá 0.5 mmol/L/h
4. Bù phosphate khi thiếu nặng hoặc có triệu chứng
5. Theo dõi sát các biến chứng (đặc biệt phù não) trong quá trình điều chỉnh

Chuyển đổi đơn vị:

• Glucose: mg/dL ÷ 18 = mmol/L
• Phosphate: mg/dL × 0.323 = mmol/L
• Magnesium: mg/dL × 0.411 = mmol/L
• Natri & Kali: mEq/L = mmol/L

1. Kali (K+):
   

   K+ máu (mEq/L)	Bổ sung K+ (mEq/L dịch)
   <3.3	40
   3.3-4.9	30
   >5.0	0

2. Phosphate (PO43-):
   Chỉ định: PO43- <1mg/dL hoặc có triệu chứng

Liều: 0.5-1mmol/kg/24h chia 4 lần
Dạng: K2PO4 hoặc Na2PO4
3. Magnesium (Mg2+):

   Chỉ định: Mg2+ <1.2mg/dL

   Liều: 25-50mg/kg/dose TM chậm
   Tối đa 2g/liều

4. Bicarbonate:

   Chỉ định: pH <6.9 hoặc K+ >6.5

   Liều: NaHCO3 1-2mEq/kg trong 1-2h

   Công thức bù: HCO3 thiếu = 0.6 × CN × (15 – HCO3 đo)

3.3.4. Điều trị biến chứng phù não

Lược đồ 10. Tiếp cận xử trí biến chứng phù não do toan ceton đái tháo đường DKA

1. Dấu hiệu cảnh báo:
   • Đau đầu, thay đổi ý thức
   • Mạch chậm, tăng huyết áp
   • Giảm bão hòa oxy
   • Co giật, liệt thần kinh sọ
2. Điều trị cấp cứu:
   • Nâng đầu 30°
   • Giảm 50% tốc độ dịch truyền
   • Mannitol 0.5-1g/kg TM trong 20 phút
   • Hoặc NaCl 3% 5-10mL/kg trong 30 phút
   • Thở oxy, chụp CT sọ cấp

3.4. Theo dõi và đánh giá

3.4.1. Theo dõi lâm sàng

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ
• Tri giác, dấu hiệu thần kinh
• Cân bằng dịch vào/ra
• Dấu hiệu phù não

3.4.2. Xét nghiệm

• Glucose mao mạch mỗi giờ
• Điện giải, khí máu mỗi 2-4 giờ
• Ceton máu/nước tiểu đến khi âm tính

4. PHÒNG BỆNH

4.1. Phòng bệnh cấp 1

1. Giáo dục bệnh nhân và gia đình:
   • Triệu chứng cảnh báo DKA
   • Cách xử trí khi ốm
   • Tự theo dõi đường huyết và ceton
2. Theo dõi tuân thủ điều trị:
   • Đảm bảo cung cấp insulin đầy đủ
   • Kiểm tra HbA1c định kỳ
   • Hỗ trợ tâm lý xã hội

4.2. Phòng bệnh cấp 2

1. Phát hiện sớm:
   • Theo dõi glucose và ceton khi:
     • Ốm sốt
     • Glucose > 13.9 mmol/L (250 mg/dL)
     • Có triệu chứng nghi ngờ
2. Xử trí ngày ốm:
   • Không ngừng insulin
   • Tăng theo dõi glucose và ceton
   • Uống nhiều nước
   • Liên hệ bác sĩ sớm

4.3. Phòng bệnh cấp 3

1. Phòng biến chứng phù não:
   • Bù dịch từ từ
   • Không dùng bicarbonate thường quy
   • Theo dõi tri giác chặt chẽ
2. Phòng các biến chứng khác:
   • Hạ đường huyết
   • Rối loạn điện giải
   • Huyết khối
   • Nhiễm trùng

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Yếu tố tiên lượng

5.1.1. Yếu tố tiên lượng xấu

1. Liên quan đến bệnh nhân:
   • Tuổi <5 năm
   • Đái tháo đường mới chẩn đoán
   • Tiền sử DKA tái phát
   • Bệnh đồng mắc nặng
2. Liên quan đến bệnh:
   • pH <7.1
   • Rối loạn ý thức
   • Mất nước nặng
   • Nhiễm trùng nặng

5.1.2. Yếu tố tiên lượng tốt

• Phát hiện và điều trị sớm
• Tuân thủ điều trị tốt
• Hỗ trợ gia đình tốt
• Không có biến chứng nặng

5.2. Biến chứng

Lược đồ 9. Các biến chứng cần theo dõi trong DKA

6. Những cạm bẫy và sai lầm cần tránh trong chẩn đoán và xử trí toan ceton đái tháo đường DKA ở trẻ em và thanh thiếu niên

CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – PHÁP- VIỆT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2023: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2023;24(S25):143-176.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S287-S300.
3. WHO Guidelines on the Management of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Geneva: World Health Organization; 2023.
4. NICE Guideline Updates Team (UK). Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2023.
5. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child. 2023;89(2):188-194.
6. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et al. Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2023;378(24):2275-2287.
7. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis brain injury risk factors. J Pediatr. 2023;243:119-126.
8. Rewers A, Dong F, Slover RH, et al. Incidence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children. JAMA. 2023;324(14):1413-1420.
9. Brown TB, Whitehouse FW, Hassan Y, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin and diabetic ketoacidosis risk in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2023;46(4):861-869.
10. Edge JA, Nunney I, Dandi D, et al. Diabetic ketoacidosis in children and young people with diabetes. Pediatr Diabetes. 2023;24(3):221-231.
11. Gregory JM, Moore DJ, Simmons JH. Type 1 diabetes mellitus. Lancet. 2023;397(10278):966-980.
12. Dhatariya KK, Glaser NS, Codner E, et al. Diabetic ketoacidosis. Nat Rev Dis Primers. 2023;6(1):40.
13. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2023;391(10138):2449-2462.
14. Cameron FJ, Wherrett DK. Care of diabetes in children and adolescents. Lancet. 2023;395(10226):913-924.
15. Jefferies CA, Nakhla M, Derraik JGB, et al. Prevention of diabetic ketoacidosis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;8(5):436-446.
16. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, et al. Youth-onset type 2 diabetes consensus report. Diabetes Care. 2023;45(2):484-506.
17. Maahs DM, Daniels SR, de Ferranti SD, et al. Cardiovascular disease risk factors in youth with diabetes mellitus. Circulation. 2023;140(9):e520-e537.
18. Shalitin S, Chase HP, Phillip M. Novel technologies in pediatric diabetes care. Pediatr Diabetes. 2023;24(8):1075-1089.
19. Zeitler P, Arslanian S, Fu J, et al. Type 2 diabetes in youth: lessons learned from the TODAY study. Nat Rev Endocrinol. 2023;16(2):85-96.
20. Redondo MJ, Hagopian WA, Oram RA, et al. The clinical consequences of heterogeneity within and between different diabetes types. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;8(7):619-629.
21. Sperling MA, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Pediatric Endocrinology. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
22. Lawrence SE, Cummings EA, Pacaud D, et al. Managing type 1 diabetes in children and adolescents. CMAJ. 2023;193(4):E119-E127.
23. Cooke DW, Plotnick L. Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatr Rev. 2023;29(12):431-436.
24. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 diabetes in children and adolescents: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2023;41(9):2026-2044.
25. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, et al. Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001 to 2023. JAMA. 2023;311(17):1778-1786.