PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ỐI

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Thuyên tắc ối là một biến chứng sản khoa hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm, xảy ra khi dịch ối hoặc các thành phần của nó xâm nhập vào tuần hoàn máu của mẹ, gây ra phản ứng toàn thân nghiêm trọng.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1/20,000 – 1/80,000 ca sinh
• Tỷ lệ tử vong mẹ: 20-60%
• Tỷ lệ tử vong thai nhi: 20-25%

1.3. Cơ chế bệnh sinh

1. Xâm nhập dịch ối vào tuần hoàn mẹ →
   • Qua đường tĩnh mạch tử cung hoặc vết thương hở
2. Phản ứng viêm hệ thống nặng →
   • Giải phóng các cytokine gây viêm
   • Hoạt hóa hệ thống bổ thể và đông máu
3. Suy hô hấp cấp →
   • Co thắt mạch phổi
   • Phù phổi cấp
4. Rối loạn đông máu →
   • Tiêu thụ yếu tố đông máu
   • Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
5. Suy tim cấp →
   • Giảm co bóp cơ tim
   • Sốc tim
6. Rối loạn thần kinh →
   • Thiếu oxy não
   • Co giật, hôn mê

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Khởi phát đột ngột trong chuyển dạ, sinh, hoặc sau sinh sớm
• Suy hô hấp cấp, khó thở
• Tím tái, ngừng tim
• Hạ huyết áp, sốc
• Rối loạn ý thức, co giật
• Chảy máu âm đạo bất thường

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Giảm tiểu cầu
• Đông máu: PT, aPTT kéo dài, Fibrinogen giảm, D-dimer tăng
• Khí máu động mạch: Thiếu oxy máu, toan chuyển hóa
• ECG: Thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp
• X-quang ngực: Phù phổi, ARDS
• Siêu âm tim: Giảm chức năng tâm thu thất trái, tăng áp động mạch phổi

2.3. Chẩn đoán xác định

• Chủ yếu dựa vào lâm sàng
• Không có xét nghiệm đặc hiệu
• Loại trừ các nguyên nhân khác

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Thuyên tắc phổi
• Nhồi máu cơ tim
• Sốc nhiễm khuẩn
• Bong nhau
• Vỡ tử cung

3. Xử trí cấp cứu

3.1. Nguyên tắc xử trí

• Hồi sức tích cực
• Hỗ trợ các cơ quan suy
• Đình chỉ thai kỳ nhanh chóng (nếu chưa sinh)
• Điều trị rối loạn đông máu

3.2. Xử trí cụ thể

3.2.1. Hỗ trợ hô hấp

• Thở oxy 100%
• Đặt nội khí quản và thở máy nếu cần
• Mục tiêu: SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg

3.2.2. Hỗ trợ tuần hoàn

• Truyền dịch tích cực: Crystalloid 20 mL/kg trong 5-10 phút đầu
• Vận mạch:
  • Norepinephrine 0.1-1 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch
  • Dobutamine 2.5-10 µg/kg/phút nếu có suy tim
• Mục tiêu: MAP > 65 mmHg

3.2.3. Đình chỉ thai kỳ

• Mổ lấy thai cấp cứu nếu chưa sinh
• Hỗ trợ sinh ngả âm đạo nếu đủ điều kiện

3.2.4. Điều trị rối loạn đông máu

• Truyền máu và các chế phẩm máu:
  • Hồng cầu: Duy trì Hb > 70 g/L
  • Huyết tương tươi đông lạnh: 15-20 mL/kg
  • Tiểu cầu: Duy trì > 50,000/µL
  • Fibrinogen: Duy trì > 1.5 g/L
• Xem xét sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp: 90 µg/kg

3.2.5. Điều trị hỗ trợ khác

• Corticosteroid: Hydrocortisone 100 mg IV mỗi 8 giờ
• Kháng sinh phổ rộng: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24 giờ + Metronidazole 500 mg IV mỗi 8 giờ

3.3. Theo dõi và xử trí biến chứng

• Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
• Đánh giá cân bằng dịch vào-ra
• Theo dõi các thông số đông máu mỗi 4-6 giờ
• Điều trị suy đa cơ quan nếu có

4. Tiêu chuẩn chuyển tuyến

• Cần chuyển đến cơ sở có khả năng hồi sức tích cực và chăm sóc đặc biệt sản khoa
• Ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi chuyển

5. Tiên lượng

• Tiên lượng xấu nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
• Cải thiện tiên lượng nhờ hồi sức tích cực và điều trị sớm

6. Phòng ngừa

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Quản lý thai kỳ tốt và theo dõi chặt chẽ trong chuyển dạ

7. Tài liệu tham khảo

1. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). (2016). Electronic address: pubs@smfm.org. Evaluation and management of amniotic fluid embolism: SMFM Consult Series #48. Am J Obstet Gynecol, 215(2), B16-B24.
2. Conde-Agudelo A, Romero R. (2009). Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol, 201(5), 445.e1-13.
3. Clark SL. (2014). Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol, 123(2 Pt 1), 337-348.