Phác đồ chẩn đoán và điều trị thủng tạng rỗng

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Thủng tạng rỗng là tình trạng cấp cứu ngoại khoa trong đó xuất hiện lỗ thủng xuyên qua toàn bộ thành của các cơ quan trong ổ bụng như dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng hoặc trực tràng, dẫn đến sự thoát của nội dung tạng vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc và đe dọa tính mạng.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 10-15 trường hợp/100.000 người/năm
• Phân bố: Nam giới chiếm 60-70%, độ tuổi trung bình 45-60
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Loét dạ dày-tá tràng (50-60% các trường hợp)
  • Viêm ruột mạn tính (10-15%)
  • Chấn thương bụng (5-10%)
  • Biến chứng của thủ thuật nội soi (3-5%)
  • Sử dụng NSAID kéo dài (10-20%)
  • Khối u ác tính (5-10%)

1.3. Sinh lý bệnh

1. Tổn thương niêm mạc và thành tạng
2. Mất tính toàn vẹn của thành tạng rỗng
3. Thoát nội dung tạng vào khoang phúc mạc
4. Nhiễm trùng và viêm phúc mạc
5. Sốc nhiễm trùng và suy đa tạng (nếu không được điều trị kịp thời)

1.4. Phân loại

1. Theo vị trí:
   • Thủng dạ dày (25-30%)
   • Thủng tá tràng (25-30%)
   • Thủng ruột non (20-25%)
   • Thủng đại tràng (15-20%)
   • Thủng trực tràng (5-10%)
2. Theo nguyên nhân:
   • Thủng do bệnh lý (70-80%)
   • Thủng do chấn thương (15-20%)
   • Thủng do biến chứng y khoa (5-10%)
3. Theo mức độ nhiễm trùng (Phân loại Hinchey cho thủng đại tràng):
   • Giai đoạn I: Áp xe quanh đại tràng
   • Giai đoạn II: Áp xe trong tiểu khung
   • Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ lan tỏa
   • Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân lan tỏa

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đau bụng dữ dội, đột ngột, lan tỏa toàn bộ ổ bụng
  • Buồn nôn và nôn
  • Sốt (>38°C)
  • Khó thở (do đau khi thở)
• Dấu hiệu:
  • Bụng cứng như gỗ (95-100% các trường hợp)
  • Phản ứng thành bụng (+)
  • Dấu hiệu Blumberg* dương tính
  • Giảm nhu động ruột hoặc liệt ruột
  • Dấu hiệu sốc: Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, da lạnh, ẩm

Cách khám phát hiện dấu hiệu Blumberg:

1. Vị trí bệnh nhân:
   • Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, tay để dọc theo người.
   • Đầu hơi cao (khoảng 30 độ) để giảm căng cơ thành bụng.
2. Vị trí bác sĩ:
   • Đứng bên phải bệnh nhân.
   • Sử dụng tay không thuận (thường là tay trái) để khám.
3. Kỹ thuật khám:

a. Ấn nhẹ:

• Đặt bàn tay lên vùng bụng cần khám (thường bắt đầu từ góc phần tư bụng dưới bên phải).
• Ấn nhẹ nhàng và từ từ xuống sâu vào thành bụng.

b. Giữ áp lực:

• Giữ áp lực ấn trong khoảng 2-3 giây.

c. Thả nhanh:

1. • Sau đó, thả tay ra một cách đột ngột.
2. Đánh giá:
   • Quan sát biểu hiện trên khuôn mặt bệnh nhân.
   • Hỏi bệnh nhân cảm giác đau:
     • Khi ấn xuống
     • Khi thả tay ra đột ngột
3. Diễn giải kết quả:
   • Dấu hiệu Blumberg dương tính: Bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn khi thả tay ra đột ngột so với khi ấn xuống.
   • Dấu hiệu này gợi ý tình trạng viêm phúc mạc.
4. Lưu ý:
   • Thực hiện nhẹ nhàng để tránh gây đau không cần thiết cho bệnh nhân.
   • Khám từ vùng ít đau đến vùng đau nhiều nhất.
   • Nên khám toàn bộ các vùng của ổ bụng để đánh giá toàn diện.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Tăng bạch cầu (>10.000/mm3), chuyển trái
• CRP: Tăng cao (>100 mg/L)
• Procalcitonin: Tăng trong nhiễm trùng nặng (>0.5 ng/mL)
• Lactate máu: Tăng trong sốc nhiễm trùng (>2 mmol/L)
• Điện giải đồ: Rối loạn điện giải (hạ Kali, tăng Clo)
• Chức năng thận: Tăng ure, creatinine (do mất nước)
• Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang bụng đứng:
  • Liềm hơi dưới vòm hoành (50-70% các trường hợp)
  • Mất bóng cơ thắt lưng
  • Hình ảnh ruột giãn
• CT scan bụng có cản quang (độ nhạy 95-98%):
  • Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng
  • Dịch tự do trong ổ bụng
  • Dày thành tạng rỗng tại vị trí thủng
  • Thoát thuốc cản quang (nếu có)
• Siêu âm bụng:
  • Dịch tự do trong ổ bụng
  • Giảm nhu động ruột

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm dịch ổ bụng (nếu chọc dò):
  • Số lượng bạch cầu cao (>250 tế bào/mm3)
  • Vi khuẩn (+) trên soi tươi hoặc nhuộm Gram
  • Amylase tăng cao trong thủng tá tràng

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Đau bụng cấp tính, dữ dội
• Bụng cứng như gỗ
• Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng trên X-quang hoặc CT scan
• Dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm hoặc CT scan
• Thoát thuốc cản quang trên CT scan (nếu có)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Hồi sức tích cực
• Kiểm soát nhiễm trùng
• Xử trí tổn thương tạng rỗng
• Kiểm soát nguồn nhiễm trùng
• Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức ban đầu

• Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn
• Bù dịch: Truyền dịch tinh thể 20-30 mL/kg trong giờ đầu
• Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu
• Thở oxy, hỗ trợ hô hấp nếu cần
• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

3.2.2. Điều trị nội khoa

• Kháng sinh phổ rộng:
  • Cefoperazone 2g + Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ, hoặc
  • Imipenem 500mg mỗi 6 giờ, hoặc
  • Piperacillin/Tazobactam 4.5g mỗi 6 giờ
• Giảm đau:
  • Morphine 2-5mg TM mỗi 4 giờ, hoặc
  • Fentanyl 25-50mcg TM mỗi 1 giờ
• Ức chế bơm proton:
  • Omeprazole 40mg TM mỗi 12 giờ, hoặc
  • Esomeprazole 40mg TM mỗi 12 giờ
• Nâng đỡ huyết động: Norepinephrine 0.1-1 mcg/kg/phút nếu có sốc

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Tất cả các trường hợp thủng tạng rỗng được chẩn đoán xác định
  • Viêm phúc mạc lan tỏa
  • Sốc nhiễm trùng không đáp ứng với hồi sức
• Phương pháp:

a. Phẫu thuật mở bụng:

• • Rửa sạch ổ bụng bằng 3-5L dung dịch NaCl 0.9%
  • Xử trí tổn thương:
    • Khâu lỗ thủng đơn giản (nếu lỗ thủng < 1cm, mép lành)
    • Khâu lỗ thủng + đắp mạc nối lớn (nếu lỗ thủng 1-3cm)
    • Cắt đoạn ruột + nối tận-tận (nếu lỗ thủng > 3cm hoặc nhiều lỗ thủng)
  • Dẫn lưu ổ bụng

b. Phẫu thuật nội soi:

• • Chỉ định: Thủng dạ dày, tá tràng kích thước nhỏ (<1cm), chưa có viêm phúc mạc lan tỏa
  • Kỹ thuật: Khâu lỗ thủng, rửa ổ bụng, dẫn lưu

c. Can thiệp nội soi:

• • Chỉ định: Thủng ổ loét dạ dày, tá tràng kích thước rất nhỏ (<5mm), chưa có viêm phúc mạc
  • Kỹ thuật: Clip kim loại, keo sinh học

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn sớm (< 24 giờ):
  • Có thể xem xét điều trị bảo tồn với kháng sinh và theo dõi sát đối với thủng dạ dày, tá tràng kích thước nhỏ
  • Phẫu thuật sớm nếu có chỉ định
• Giai đoạn muộn (> 24 giờ):
  • Phẫu thuật cấp cứu
  • Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Hàng giờ trong 24-48 giờ đầu
  • Sau đó hàng ngày nếu tiến triển tốt
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ
  • Tình trạng bụng: Đau, chướng, nhu động ruột
  • Số lượng dịch dẫn lưu
  • Công thức máu, CRP, Procalcitonin mỗi 24-48 giờ
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Giảm đau
  • Hết sốt
  • Số lượng bạch cầu giảm
  • CRP, Procalcitonin giảm
  • Phục hồi nhu động ruột

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong:
  • Tổng thể: 10-40% tùy thuộc vào thời gian chẩn đoán và điều trị
  • Thủng dạ dày-tá tràng: 5-10%
  • Thủng ruột non: 15-25%
  • Thủng đại tràng: 20-40%
• Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:
  • Tuổi cao (>60 tuổi)
  • Bệnh lý nền (đái tháo đường, suy tim, bệnh phổi mạn tính)
  • Thời gian từ khi thủng đến khi điều trị (>24 giờ làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 2-3 lần)
  • Mức độ nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng
  • Vị trí thủng (tiên lượng xấu hơn ở thủng đại tràng)
  • Kích thước lỗ thủng (>1cm có tiên lượng xấu hơn)
• Thang điểm tiên lượng:
  • Boey score cho thủng ổ loét dạ dày-tá tràng:
    • 0 điểm: Tỷ lệ tử vong <5%
    • 1 điểm: Tỷ lệ tử vong 10-15%
    • 2 điểm: Tỷ lệ tử vong 30-40%
    • 3 điểm: Tỷ lệ tử vong >50%

4.2. Biến chứng

• Sớm:
  • Sốc nhiễm trùng (15-30%)
  • Suy đa tạng (10-20%)
  • Áp xe trong ổ bụng (5-10%)
  • Nhiễm trùng vết mổ (10-15%)
  • Rò tiêu hóa (3-5%)
• Muộn:
  • Tắc ruột do dính (5-10%)
  • Thoát vị thành bụng (1-3%)
  • Viêm phúc mạc mạn tính (1-2%)

5. Phòng bệnh

• Điều trị tích cực các bệnh lý dạ dày-ruột:
  • Điều trị triệt để H. pylori trong loét dạ dày-tá tràng
  • Kiểm soát tốt bệnh viêm ruột mạn tính
• Sử dụng thuốc hợp lý:
  • Hạn chế sử dụng NSAID kéo dài, đặc biệt ở người cao tuổi
  • Kết hợp thuốc bảo vệ dạ dày khi cần dùng NSAID/corticosteroid kéo dài
• Phòng ngừa chấn thương bụng:
  • Tuân thủ quy tắc an toàn giao thông
  • Sử dụng thiết bị bảo hộ trong lao động
• Thực hiện nội soi tiêu hóa an toàn:
  • Tuân thủ quy trình kỹ thuật
  • Chuẩn bị đại tràng kỹ lưỡng trước nội soi đại tràng

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về tình trạng bệnh và kế hoạch điều trị:
  • Tính chất cấp cứu của bệnh
  • Các phương pháp điều trị và nguy cơ/lợi ích của từng phương pháp
  • Tiên lượng và các biến chứng có thể xảy ra
• Hướng dẫn chế độ ăn uống sau điều trị:
  • Ăn lỏng trong 1-2 tuần đầu
  • Tăng dần khẩu phần và độ đặc của thức ăn
  • Tránh thức ăn cay nóng, rượu bia trong 3-6 tháng
• Tư vấn về tái khám và theo dõi định kỳ:
  • Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm
  • Nội soi kiểm tra sau 6-12 tháng (đối với thủng dạ dày-tá tràng)
• Hướng dẫn các dấu hiệu cần tái khám ngay:
  • Đau bụng tăng
  • Sốt cao
  • Nôn ói nhiều
  • Chảy máu tiêu hóa

Tài liệu tham khảo

1. Søreide K, et al. (2020). Perforated peptic ulcer. Lancet, 396(10245), 122-134.
2. Tarasconi A, et al. (2020). WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery, 15, 32.
3. Moran BJ, et al. (2019). Management of perforated diverticular disease. Colorectal Disease, 21(S2), 58-62.
4. Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. (2021). Hollow Viscus Injury in Trauma: A Review of Diagnosis and Management. Surgical Clinics of North America, 101(1), 15-31.
5. Cirocchi R, et al. (2019). Non-operative management versus operative management in high-risk patients with acute diverticulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(9).