Phác đồ chẩn đoán và điều trị Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm thoát ra khỏi vòng xơ, chèn ép vào rễ thần kinh hoặc tủy sống, gây ra các triệu chứng đau lưng và/hoặc đau chi dưới.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: khoảng 1-3% dân số
• Tuổi thường gặp: 30-50 tuổi
• Nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi tác
• Béo phì
• Nghề nghiệp có nhiều hoạt động nâng vật nặng
• Hút thuốc lá
• Chấn thương
• Yếu tố di truyền

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Đĩa đệm bị thoái hóa theo thời gian, làm giảm khả năng chịu lực
• Các vi chấn thương tích lũy làm yếu vòng xơ của đĩa đệm
• Áp lực trong đĩa đệm tăng khi cột sống chịu lực, đẩy nhân nhầy ra ngoài
• Nhân nhầy thoát qua vòng xơ bị yếu, tạo thành thoát vị
• Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống
• Chèn ép cơ học gây ra các triệu chứng thần kinh
• Phản ứng viêm xung quanh rễ thần kinh bị chèn ép làm tăng đau
• Thiếu máu cục bộ của rễ thần kinh do chèn ép góp phần gây ra triệu chứng
• Sự thay đổi về mặt sinh hóa của đĩa đệm (như giảm proteoglycan) làm giảm khả năng đàn hồi
• Quá trình tự phục hồi có thể xảy ra, với sự hấp thu của phần thoát vị theo thời gian

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau thắt lưng
• Đau lan xuống chân (đau kiểu rễ thần kinh)
• Tê bì, giảm cảm giác vùng chi dưới
• Yếu cơ chi dưới
• Dấu hiệu Lasègue dương tính
• Có thể có rối loạn cơ tròn (hội chứng đuôi ngựa)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang cột sống thắt lưng: đánh giá cấu trúc xương, hẹp khe đĩa đệm
• MRI cột sống thắt lưng: phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, cho thấy vị trí và mức độ thoát vị
• CT scan: có thể sử dụng khi không có MRI hoặc có chống chỉ định MRI

2.2.2. Điện cơ (EMG) và Điện thế kích thích (NCV)

• Giúp đánh giá tổn thương thần kinh và phân biệt với các nguyên nhân khác

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh MRI hoặc CT scan

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Đau thắt lưng do nguyên nhân khác (như viêm cột sống dính khớp, u tủy sống)
• Hẹp ống sống
• Viêm dây thần kinh tọa
• Bệnh lý mạch máu ngoại biên

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Giảm đau và viêm
2. Cải thiện chức năng
3. Phòng ngừa tái phát
4. Cân nhắc phẫu thuật trong trường hợp nặng hoặc không đáp ứng điều trị bảo tồn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

• Nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp (không quá 2-3 ngày)
• Thuốc giảm đau:
  • NSAIDs: Ibuprofen 400-800mg, 3 lần/ngày hoặc Naproxen 250-500mg, 2 lần/ngày
  • Paracetamol: 500-1000mg, 4-6 giờ/lần (tối đa 4g/ngày)
• Thuốc giãn cơ: Baclofen 5-20mg, 3 lần/ngày hoặc Tizanidine 2-4mg, 3 lần/ngày
• Corticosteroid đường uống ngắn ngày trong trường hợp đau nặng: Prednisolone 20-40mg/ngày, giảm liều dần trong 1 tuần
• Vật lý trị liệu: tập luyện, kéo giãn, mát-xa
• Chỉnh sửa tư thế và ergonomics

3.2.2. Can thiệp tối thiểu

• Tiêm Corticosteroid ngoài màng cứng: Methylprednisolone 80mg + 2ml Lidocaine 1%
• Tiêm Corticosteroid vào khoang ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp dưới hướng dẫn của C-arm X-quang

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

• Hội chứng đuôi ngựa
• Yếu cơ tiến triển
• Đau không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 6-12 tuần

Phương pháp:

• Cắt bỏ đĩa đệm qua vi phẫu
• Cắt bỏ đĩa đệm nội soi
• Thay đĩa đệm nhân tạo (trong một số trường hợp)

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần
• Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo (rối loạn cơ tròn, yếu cơ tiến triển)
• Tái khám định kỳ và chụp MRI kiểm tra nếu cần

4. Tiên lượng

• Khoảng 80-90% bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn
• Nguy cơ tái phát khoảng 5-10% sau 1 năm
• Kết quả phẫu thuật thường tốt, nhưng có thể có biến chứng

5. Phòng ngừa

• Duy trì cân nặng hợp lý
• Tập luyện để tăng cường sức mạnh cơ lưng và bụng
• Áp dụng nguyên tắc ergonomics khi làm việc và sinh hoạt
• Tránh hút thuốc lá
• Tránh các hoạt động nâng vật nặng không đúng cách

Tài liệu tham khảo

1. Deyo, R. A., & Weinstein, J. N. (2001). Low back pain. New England Journal of Medicine, 344(5), 363-370.
2. Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., … & Toton, J. F. (2014). An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The Spine Journal, 14(1), 180-191.
3. Jacobs, W. C., van Tulder, M., Arts, M., Rubinstein, S. M., van Middelkoop, M., Ostelo, R., … & Peul, W. C. (2011). Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. European Spine Journal, 20(4), 513-522.
4. Lurie, J. D., Tosteson, T. D., Tosteson, A. N., Zhao, W., Morgan, T. S., Abdu, W. A., … & Weinstein, J. N. (2014). Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine, 39(1), 3-16.
5. Gugliotta, M., da Costa, B. R., Dabis, E., Theiler, R., Jüni, P., Reichenbach, S., … & Hasler, P. (2016). Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open, 6(12), e012938.