Phác đồ chẩn đoán và điều trị Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là tình trạng nhân nhầy của đĩa đệm cột sống cổ thoát ra khỏi vòng xơ, chèn ép vào rễ thần kinh hoặc tủy sống, gây ra các triệu chứng đau cổ, đau vai gáy và/hoặc các triệu chứng thần kinh ở chi trên.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: khoảng 0.5-2% dân số
• Tuổi thường gặp: 30-50 tuổi
• Nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi tác
• Chấn thương
• Nghề nghiệp đòi hỏi vận động cổ nhiều
• Hút thuốc lá
• Béo phì
• Yếu tố di truyền

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Đĩa đệm cột sống cổ bị thoái hóa theo thời gian, làm giảm khả năng chịu lực
• Các vi chấn thương tích lũy làm yếu vòng xơ của đĩa đệm
• Áp lực trong đĩa đệm tăng khi cột sống chịu lực, đẩy nhân nhầy ra ngoài
• Nhân nhầy thoát qua vòng xơ bị yếu, tạo thành thoát vị
• Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống cổ
• Chèn ép cơ học gây ra các triệu chứng thần kinh
• Phản ứng viêm xung quanh rễ thần kinh bị chèn ép làm tăng đau
• Thiếu máu cục bộ của rễ thần kinh hoặc tủy sống do chèn ép góp phần gây ra triệu chứng
• Sự thay đổi về mặt sinh hóa của đĩa đệm (như giảm proteoglycan) làm giảm khả năng đàn hồi
• Quá trình tự phục hồi có thể xảy ra, với sự hấp thu của phần thoát vị theo thời gian

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau cổ, đau vai gáy
• Đau lan xuống cánh tay (đau kiểu rễ thần kinh)
• Tê bì, giảm cảm giác vùng chi trên
• Yếu cơ chi trên
• Có thể có dấu hiệu tổn thương tủy (rối loạn vận động, cảm giác chi dưới)
• Dấu hiệu Spurling dương tính:
  

• Kỹ thuật thực hiện:
  • Bệnh nhân ngồi thẳng, đầu ở tư thế trung tính
  • Bác sĩ đặt một tay lên đỉnh đầu bệnh nhân
  • Xoay đầu bệnh nhân về phía có triệu chứng
  • Nghiêng đầu bệnh nhân về phía có triệu chứng
  • Ấn nhẹ xuống đỉnh đầu bệnh nhân
• Đánh giá:
  • Dương tính: Khi thao tác này gây ra hoặc làm tăng đau lan xuống cánh tay cùng bên
  • Âm tính: Không gây đau hoặc chỉ gây đau cục bộ ở cổ
• Ý nghĩa:
  • Dấu hiệu dương tính gợi ý có chèn ép rễ thần kinh cổ
  • Độ nhạy: khoảng 90%
  • Độ đặc hiệu: khoảng 95%

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang cột sống cổ: đánh giá cấu trúc xương, hẹp khe đĩa đệm
• MRI cột sống cổ: phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, cho thấy vị trí và mức độ thoát vị
• CT scan: có thể sử dụng khi không có MRI hoặc có chống chỉ định MRI
• Chụp tủy cổ có cản quang (trong một số trường hợp đặc biệt)

2.2.2. Điện cơ (EMG) và Điện thế kích thích (NCV)

• Giúp đánh giá tổn thương thần kinh và phân biệt với các nguyên nhân khác

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh MRI hoặc CT scan

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Thoái hóa cột sống cổ
• U tủy
• Viêm đa rễ dây thần kinh
• Hội chứng ống cổ tay
• Bệnh lý vai (viêm quanh khớp vai, đứt gân chóp xoay)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Giảm đau và viêm
2. Cải thiện chức năng
3. Phòng ngừa tổn thương thần kinh không hồi phục
4. Cân nhắc phẫu thuật trong trường hợp nặng hoặc không đáp ứng điều trị bảo tồn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

• Nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp (không quá 2-3 ngày)
• Thuốc giảm đau:

* NSAIDs: 

• Ibuprofen: 400-800mg, 3-4 lần/ngày
• Naproxen: 250-500mg, 2 lần/ngày
• Diclofenac: 50mg, 2-3 lần/ngày
• Celecoxib: 200mg, 1-2 lần/ngày
• Etoricoxib: 60-90mg, 1 lần/ngày
• Meloxicam: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
• Aceclofenac: 100mg, 2 lần/ngày
• Dexketoprofen: 25mg, 3 lần/ngày
• Ketoprofen: 50-100mg, 2-3 lần/ngày
• Lornoxicam: 8-16mg/ngày, chia 2 lần
• Mefenamic acid: 500mg, 3 lần/ngày
• Nimesulide: 100mg, 2 lần/ngày (sử dụng hạn chế do nguy cơ độc tính gan)
• Piroxicam: 20mg, 1 lần/ngày

* Paracetamol: 500-1000mg, 4-6 giờ/lần (tối đa 3g/ngày)

• Thuốc giãn cơ: Baclofen 5-20mg, 3 lần/ngày hoặc Tizanidine 2-4mg, 3 lần/ngày
• Corticosteroid đường uống ngắn ngày trong trường hợp đau nặng: Prednisolone 20-40mg/ngày, giảm liều dần trong 1 tuần

• Vật lý trị liệu: tập luyện, kéo giãn nhẹ nhàng, mát-xa
• Đeo nẹp cổ mềm trong thời gian ngắn (không quá 1-2 tuần)
• Chỉnh sửa tư thế và ergonomics

3.2.2. Can thiệp tối thiểu

• Tiêm Corticosteroid ngoài màng cứng: Methylprednisolone 80mg + 2ml Lidocaine 1%
• Tiêm Corticosteroid vào khoang ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp dưới hướng dẫn của C-arm X-quang

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

• Tổn thương tủy sống tiến triển
• Yếu cơ tiến triển
• Đau không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 6-12 tuần

Phương pháp:

• Cắt bỏ đĩa đệm và hàn xương (ACDF – Anterior Cervical Discectomy and Fusion)
• Thay đĩa đệm nhân tạo
• Laminectomy hoặc laminoplasty (trong trường hợp hẹp ống sống cổ kèm theo)

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần
• Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo (yếu cơ tiến triển, rối loạn cảm giác lan rộng)
• Tái khám định kỳ và chụp MRI kiểm tra nếu cần

4. Tiên lượng

• Khoảng 70-80% bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn
• Nguy cơ tái phát khoảng 10-15% sau 1 năm
• Kết quả phẫu thuật thường tốt, nhưng có thể có biến chứng

5. Phòng ngừa

• Duy trì tư thế đúng khi làm việc và sinh hoạt
• Tập luyện để tăng cường sức mạnh cơ cổ và vai
• Áp dụng nguyên tắc ergonomics khi làm việc
• Tránh hút thuốc lá
• Duy trì cân nặng hợp lý

Tài liệu tham khảo

1. Caridi, J. M., Pumberger, M., & Hughes, A. P. (2011). Cervical radiculopathy: a review. HSS Journal, 7(3), 265-272.
2. Eubanks, J. D. (2010). Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. American family physician, 81(1), 33-40.
3. Iyer, S., & Kim, H. J. (2016). Cervical radiculopathy. Current reviews in musculoskeletal medicine, 9(3), 272-280.
4. Rhee, J. M., Yoon, T., & Riew, K. D. (2007). Cervical radiculopathy. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 15(8), 486-494.
5. Woods, B. I., & Hilibrand, A. S. (2015). Cervical radiculopathy: epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Journal of spinal disorders & techniques, 28(5), E251-E259.