Phác đồ chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Thoát vị bẹn là tình trạng một phần tạng ổ bụng (thường là ruột non hoặc mạc nối) thoát ra khỏi khoang bụng qua lỗ bẹn sâu hoặc nông, tạo thành khối phồng ở vùng bẹn.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 27% ở nam giới và 3% ở nữ giới trong suốt cuộc đời.
• Phân bố:
  • Nam/Nữ = 8/1
  • 25% xảy ra ở trẻ < 1 tuổi
  • 50% xảy ra ở người > 50 tuổi
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi cao
  • Béo phì (BMI > 30)
  • Mang thai
  • Ho mạn tính (COPD)
  • Táo bón mạn tính
  • Nâng vật nặng thường xuyên
  • Tiền sử phẫu thuật bụng
  • Bệnh mô liên kết (hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan)

1.3. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính:
  • Tồn tại túi thoát vị bẩm sinh (processus vaginalis)
  • Yếu cơ thành bụng do tuổi tác hoặc bệnh lý
• Yếu tố thúc đẩy: Tăng áp lực ổ bụng (ho, táo bón, nâng vật nặng)
• Yếu tố thuận lợi: Tuổi cao, béo phì, mang thai, bệnh mô liên kết

1.4. Cơ chế bệnh sinh

1. Tồn tại túi thoát vị bẩm sinh (processus vaginalis)
2. Yếu cơ thành bụng do tuổi tác hoặc bệnh lý
3. Tăng áp lực ổ bụng đẩy tạng qua điểm yếu
4. Hình thành và phát triển khối thoát vị

1.5. Phân loại

1. Theo vị trí:
   • Thoát vị bẹn gián tiếp (75-80%): Qua lỗ bẹn sâu, nằm ngoài mạch máu thượng vị dưới
   • Thoát vị bẹn trực tiếp (20-25%): Qua tam giác Hesselbach, nằm trong mạch máu thượng vị dưới
2. Theo mức độ (Phân loại Nyhus):
   • Type I: Thoát vị gián tiếp với lỗ bẹn sâu bình thường
   • Type II: Thoát vị gián tiếp với lỗ bẹn sâu giãn rộng
   • Type IIIA: Thoát vị trực tiếp
   • Type IIIB: Thoát vị gián tiếp lớn
   • Type IIIC: Thoát vị đùi
   • Type IV: Thoát vị tái phát

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  • Khối phồng vùng bẹn, tăng kích thước khi đứng hoặc gắng sức
  • Đau hoặc khó chịu vùng bẹn, tăng khi hoạt động
  • Cảm giác nặng hoặc kéo ở vùng bẹn
• Triệu chứng thực thể:
  • Khối phồng vùng bẹn, có thể đẩy lên được
  • Dấu hiệu ho khạc: Khối phồng to lên khi ho
  • Dấu hiệu nghẹt: Khối căng cứng, đau, không đẩy lên được
  • Kiểm tra lỗ bẹn sâu bằng test ngón tay

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm vùng bẹn:
  • Độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 77%
  • Xác định vị trí, kích thước khối thoát vị
  • Đánh giá động khi Valsalva
• CT bụng:
  • Chỉ định khi nghi ngờ biến chứng hoặc thoát vị phức tạp
  • Độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 65%
• MRI:
  • Có thể sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán
  • Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 96%

2.2.2. Các xét nghiệm khác

• Công thức máu, đông máu cơ bản: Chuẩn bị cho phẫu thuật
• Sinh hóa máu: Đánh giá tình trạng tổng quát
• ECG, X-quang ngực: Đánh giá trước phẫu thuật ở người cao tuổi

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Lâm sàng: Khối phồng vùng bẹn, tăng kích thước khi đứng hoặc gắng sức
2. Siêu âm: Xác nhận sự hiện diện của tạng thoát vị qua thành bụng
3. CT/MRI: Trong trường hợp chẩn đoán khó hoặc nghi ngờ biến chứng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Nang thừng tinh: Không thay đổi kích thước khi gắng sức
• U lympho vùng bẹn: Không đẩy lên được, thường kèm hạch khác
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Mềm, giảm khi nằm
• Viêm hạch bẹn: Đau, có thể kèm sốt
• Thoát vị đùi: Khối phồng nằm dưới dây chằng bẹn

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Sử dụng phân loại của Hiệp hội Thoát vị Châu Âu (EHS):

• Thoát vị bẹn gián tiếp:
  • L1: < 1.5 cm
  • L2: 1.5 – 3 cm
  • L3: > 3 cm
• Thoát vị bẹn trực tiếp:
  • M1: < 1.5 cm
  • M2: 1.5 – 3 cm
  • M3: > 3 cm

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị phẫu thuật là chủ yếu
2. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp dựa trên:
   • Loại thoát vị
   • Kích thước thoát vị
   • Tình trạng bệnh nhân
   • Kinh nghiệm phẫu thuật viên
3. Xử trí kịp thời các biến chứng
4. Phòng ngừa tái phát
5. Giảm thiểu đau mạn tính sau phẫu thuật

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật
  • Bệnh nhân từ chối phẫu thuật
• Phương pháp: Sử dụng đai nẹp bẹn
• Lưu ý: Chỉ áp dụng tạm thời, không phải là giải pháp lâu dài

3.2.2. Điều trị phẫu thuật

1. Phẫu thuật mở:
   • Phương pháp Lichtenstein:
     • Chỉ định: Phổ biến nhất cho thoát vị bẹn nguyên phát
     • Kỹ thuật: Đặt tấm lưới nhân tạo
     • Ưu điểm: Dễ thực hiện, tỷ lệ tái phát thấp (1-2%)
   • Phương pháp Shouldice:
     • Chỉ định: Thoát vị nhỏ, bệnh nhân trẻ
     • Kỹ thuật: Khâu các lớp cân cơ
     • Ưu điểm: Không sử dụng vật liệu nhân tạo
2. Phẫu thuật nội soi:
   • TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal):
     • Chỉ định: Thoát vị hai bên, thoát vị tái phát
     • Kỹ thuật: Đặt lưới qua đường xuyên phúc mạc
   • TEP (Totally Extra-Peritoneal):
     • Chỉ định: Tương tự TAPP
     • Kỹ thuật: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc
   • Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:
     • Đau ít sau mổ
     • Phục hồi nhanh
     • Thẩm mỹ tốt
   • Nhược điểm:
     • Chi phí cao hơn
     • Yêu cầu kỹ thuật cao
     • Thời gian phẫu thuật lâu hơn

3.2.3. Xử trí thoát vị nghẹt

1. Giảm đau, an thần: Morphine 0.1 mg/kg TM
2. Thử nắn đẩy thoát vị (trong vòng 4-6 giờ đầu):
   • Tư thế Trendelenburg
   • Áp dụng đá lạnh lên vùng thoát vị
   • Nắn nhẹ nhàng, không dùng lực mạnh
3. Phẫu thuật cấp cứu nếu không nắn được:
   • Mở bụng kiểm tra tình trạng tạng
   • Cắt lọc mô hoại tử nếu cần
   • Sửa chữa thoát vị

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• EHS L1/M1: Phẫu thuật Shouldice hoặc Lichtenstein
• EHS L2-3/M2-3: Phẫu thuật Lichtenstein hoặc nội soi
• Thoát vị hai bên: Ưu tiên phẫu thuật nội soi
• Thoát vị tái phát: Phẫu thuật nội soi hoặc mở đường khác với lần đầu

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật, sau đó hàng năm
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Đau: Sử dụng thang điểm VAS
  • Sưng nề vết mổ
  • Dấu hiệu tái phát
  • Biến chứng muộn: Đau mạn tính, tê bì vùng bẹn
• Đánh giá kết quả điều trị:
  • Tốt: Hết triệu chứng, không tái phát
  • Khá: Đau nhẹ, không tái phát
  • Kém: Đau kéo dài hoặc tái phát

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được phẫu thuật kịp thời và đúng kỹ thuật
• Nguy cơ tái phát:
  • Phẫu thuật mở: 1-5%
  • Phẫu thuật nội soi: 0.5-2%

4.2. Biến chứng

• Biến chứng sớm:
  • Thoát vị nghẹt: 5-10% các trường hợp
  • Viêm phúc mạc: 0.1-0.5%
  • Hoại tử ruột: < 0.1%
• Biến chứng sau phẫu thuật:
  • Nhiễm trùng vết mổ: 1-3%
  • Tụ dịch: 5-10%
  • Đau mạn tính: 10-15%
  • Tổn thương mạch máu, thần kinh: < 1%
  • Tổn thương ống dẫn tinh: < 0.5%

5. Phòng bệnh

• Duy trì cân nặng hợp lý (BMI 18.5-24.9)
• Tránh nâng vật nặng > 10 kg
• Điều trị ho mạn tính, táo bón
• Tập luyện tăng cường cơ bụng

6. Tư vấn cho người bệnh

• Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu thoát vị nghẹt
• Tầm quan trọng của việc phẫu thuật sớm
• Hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật:
  • Vận động sớm sau mổ
  • Tránh nâng vật nặng trong 6 tuần đầu
  • Sử dụng thuốc giảm đau theo chỉ định
• Lịch tái khám và theo dõi
• Thông tin về nguy cơ tái phát và biến chứng

Tài liệu tham khảo

1. HerniaSurge Group. (2018). International guidelines for groin hernia management. Hernia, 22(1), 1-165.
2. Köckerling, F., & Simons, M. P. (2018). Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visceral Medicine, 34(2), 145-150.
3. Fitzgibbons, R. J., & Forse, R. A. (2015). Clinical practice. Groin hernias in adults. New England Journal of Medicine, 372(8), 756-763.
4. The European Hernia Society. (2009). European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 13(4), 343-403.
5. Simons, M. P., et al. (2009). European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 13(4), 343-403.
6. Neumayer, L., et al. (2004). Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. New England Journal of Medicine, 350(18), 1819-1827.
7. Kingsnorth, A., & LeBlanc, K. (2003). Hernias: inguinal and incisional. The Lancet, 362(9395), 1561-1571.