Phác đồ chẩn đoán và điều trị thiếu máu bất sản

I. Tổng quan

Thiếu máu bất sản (Aplastic Anemia – AA) là một bệnh lý hiếm gặp, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng tạo máu của tủy xương, dẫn đến giảm sản xuất tất cả các dòng tế bào máu.

II. Sinh lý bệnh

• Cơ chế chủ yếu: tự miễn dịch gây tổn thương tế bào gốc tạo máu
• Nguyên nhân có thể bao gồm: di truyền, nhiễm độc hóa chất, thuốc, virus, bức xạ, hoặc vô căn

III. Chẩn đoán

1. Triệu chứng lâm sàng

• Thiếu máu: mệt mỏi, khó thở, xanh xao
• Giảm bạch cầu: sốt, nhiễm trùng tái phát
• Giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, niêm mạc

2. Xét nghiệm

2.1. Xét nghiệm ban đầu

1. Công thức máu toàn bộ: giảm cả 3 dòng tế bào
2. Phết máu ngoại vi
3. Sinh thiết và tủy đồ: tủy nghèo tế bào, tăng mỡ
4. Xét nghiệm đông máu cơ bản
5. Sinh hóa máu: LDH, bilirubin, chức năng gan thận

2.2. Xét nghiệm bổ sung

1. Xét nghiệm tế bào học: Nhiễm sắc thể đồ, FISH
2. Xét nghiệm phân tử: gen TERC, TERT, DKC1
3. Test Ham (loại trừ PNH)
4. Xét nghiệm virus: EBV, CMV, Hepatitis, HIV
5. HLA typing (nếu cân nhắc ghép tủy)

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Camitta et al. (1975):

1. Thiếu máu bất sản nặng (SAA):
   • Tủy xương giảm tế bào < 25% hoặc 25-50% với < 30% tế bào tạo máu
   • Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
     • Số lượng bạch cầu trung tính < 0.5 x 10^9/L
     • Số lượng tiểu cầu < 20 x 10^9/L
     • Số lượng hồng cầu lưới < 20 x 10^9/L
2. Thiếu máu bất sản rất nặng (VSAA):
   • Đáp ứng tiêu chuẩn SAA
   • Số lượng bạch cầu trung tính < 0.2 x 10^9/L

4. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng rối loạn tủy (MDS)
• Bệnh bạch cầu cấp
• Đột nhập tủy do ung thư di căn
• Thiếu máu do thuốc hoặc hóa chất
• Bệnh mô liên kết

IV. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị hỗ trợ
• Điều trị đặc hiệu: ức chế miễn dịch hoặc ghép tế bào gốc tạo máu
• Điều trị biến chứng

2. Phác đồ điều trị cụ thể

2.1. Điều trị hỗ trợ

• Truyền chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu
• Kháng sinh dự phòng và điều trị nhiễm trùng
• G-CSF trong trường hợp nhiễm trùng nặng

2.2. Điều trị đặc hiệu

2.3. Điều trị bổ sung

• Eltrombopag: 150 mg/ngày, có thể kết hợp với IST
• Androgen: Danazol 200 mg x 2-3 lần/ngày (trong trường hợp không đáp ứng với IST)

3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng

• Công thức máu: hàng tuần trong 3 tháng đầu, sau đó 2-4 tuần/lần
• Tủy đồ: sau 3-6 tháng điều trị
• Đánh giá đáp ứng:
  • Đáp ứng hoàn toàn (CR): không còn phụ thuộc truyền máu, số lượng tế bào máu bình thường
  • Đáp ứng một phần (PR): độc lập truyền máu, số lượng tế bào máu cải thiện nhưng chưa bình thường
  • Không đáp ứng (NR): vẫn phụ thuộc truyền máu

V. Tiên lượng

• Tỷ lệ sống 5 năm: 70-80% với ghép tủy, 60-70% với IST
• Yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, mức độ nặng của bệnh, đáp ứng kém với điều trị ban đầu
• Nguy cơ tái phát và chuyển dạng thành MDS/AML

VI. Phòng ngừa và tư vấn

• Tránh tiếp xúc với hóa chất độc hại
• Tư vấn di truyền cho các trường hợp AA bẩm sinh
• Tiêm vaccin phòng ngừa (sau khi hồi phục miễn dịch)
• Theo dõi định kỳ lâu dài

VII. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

VIII. Tài liệu tham khảo

1. Killick, S. B., et al. (2016). Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. British Journal of Haematology, 172(2), 187-207.
2. Bacigalupo, A. (2017). How I treat acquired aplastic anemia. Blood, 129(11), 1428-1436.
3. Yoshida, N., et al. (2020). Clinical and genetic features of Japanese aplastic anemia patients from the late 20th century. International Journal of Hematology, 111(6), 918-927.
4. Scheinberg, P., & Young, N. S. (2012). How I treat acquired aplastic anemia. Blood, 120(6), 1185-1196.
5. Townsley, D. M., et al. (2017). Eltrombopag Added to Standard Immunosuppression for Aplastic Anemia. New England Journal of Medicine, 376(16), 1540-1550.