Phác đồ chẩn đoán và điều trị Thai ngoài tử cung
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Thai ngoài tử cung là tình trạng thai làm tổ và phát triển ở bất kỳ vị trí nào ngoài buồng tử cung, thường gặp nhất là ở vòi trứng.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ: Khoảng 1-2% của tất cả các thai kỳ
- Vị trí: 95% ở vòi trứng, 5% ở các vị trí khác (buồng trứng, cổ tử cung, ổ bụng)
- Tuổi: Thường gặp ở phụ nữ 25-34 tuổi
1.3. Yếu tố nguy cơ
- Tiền sử viêm vùng chậu hoặc bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Phẫu thuật vòi trứng trước đó
- Tiền sử thai ngoài tử cung
- Sử dụng dụng cụ tử cung
- Hút thuốc lá
- Tuổi mẹ cao
- Điều trị vô sinh, đặc biệt là IVF
2. Sinh lý bệnh
- Tổn thương niêm mạc vòi trứng do viêm nhiễm hoặc phẫu thuật
- Rối loạn nhu động vòi trứng
- Bất thường về hình thái học của vòi trứng
- Rối loạn cân bằng nội tiết
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng:
- Đau bụng dưới (95% ca)
- Rối loạn kinh nguyệt hoặc vô kinh (75% ca)
- Chảy máu âm đạo bất thường (50% ca)
- Dấu hiệu:
- Đau khi khám vùng chậu
- Khối u cạnh tử cung
- Dấu hiệu kích thích phúc mạc (nếu vỡ)
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm β-hCG huyết thanh:
- Dương tính nhưng tăng chậm hơn bình thường
- Ngưỡng phân biệt: Tăng < 66% sau 48 giờ
- Siêu âm đầu dò âm đạo:
- Không thấy túi thai trong buồng tử cung
- Có thể thấy khối cạnh tử cung hoặc dịch Douglas
- Công thức máu: Có thể thấy thiếu máu nếu chảy máu kéo dài
- Nhóm máu và yếu tố Rh
3.3. Chẩn đoán xác định
- β-hCG > 1500-2000 mIU/mL và không thấy túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm
- Thấy túi thai ngoài tử cung trên siêu âm
- Nội soi ổ bụng trong trường hợp không chắc chắn
12. Chẩn đoán phân biệt Thai ngoài tử cung
| Bệnh lý | Đặc điểm chung | Đặc điểm phân biệt | Xét nghiệm hỗ trợ |
|---|---|---|---|
| Thai ngoài tử cung | – Đau bụng dưới
– Rối loạn kinh nguyệt – Chảy máu âm đạo |
– Đau một bên
– Khối cạnh tử cung – Triệu chứng mang thai |
– β-hCG dương tính và tăng chậm
– Siêu âm: không thấy túi thai trong tử cung |
| Sẩy thai | – Đau bụng dưới
– Chảy máu âm đạo – β-hCG dương tính |
– Đau ở giữa bụng dưới
– Cổ tử cung mở – Chảy máu nhiều hơn |
– β-hCG giảm nhanh
– Siêu âm: có thể thấy sản phẩm thai trong tử cung hoặc cổ tử cung |
| U nang buồng trứng xoắn | – Đau bụng dưới cấp tính
– Buồn nôn, nôn |
– Đau một bên
– Khởi phát đột ngột – Không rối loạn kinh nguyệt |
– β-hCG âm tính
– Siêu âm: thấy u nang buồng trứng |
| Viêm ruột thừa | – Đau bụng dưới bên phải
– Buồn nôn, nôn – Sốt |
– Đau di chuyển từ quanh rốn xuống hố chậu phải
– Dấu hiệu McBurney (+) |
– Bạch cầu tăng
– CRP tăng – CT bụng: dày thành ruột thừa |
| Viêm vùng chậu | – Đau bụng dưới
– Sốt – Khí hư bất thường |
– Đau hai bên
– Đau khi di chuyển cổ tử cung – Tiền sử quan hệ tình dục không an toàn |
– Bạch cầu tăng
– CRP tăng – Xét nghiệm Chlamydia/Gonorrhea (+) |
| Vỡ nang hoàng thể | – Đau bụng dưới cấp tính
– Rối loạn kinh nguyệt |
– Đau liên quan đến chu kỳ kinh
– Thường xảy ra giữa chu kỳ |
– β-hCG âm tính
– Siêu âm: có thể thấy dịch ổ bụng |
| Lạc nội mạc tử cung | – Đau bụng chu kỳ
– Rối loạn kinh nguyệt |
– Đau tăng trong kỳ kinh
– Đau khi quan hệ tình dục – Tiền sử vô sinh |
– CA-125 có thể tăng
– MRI: có thể thấy ổ lạc nội mạc |
Lưu ý:
- Không loại trừ hoàn toàn thai ngoài tử cung chỉ dựa vào một xét nghiệm âm tính hoặc một triệu chứng không điển hình.
- Trong trường hợp nghi ngờ cao, cần theo dõi sát và lặp lại các xét nghiệm nếu cần.
- Nội soi chẩn đoán có thể được cân nhắc trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn và bệnh nhân ổn định về huyết động.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ thai ngoài tử cung
- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu có thể
- Ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định:
- Thai chưa vỡ
- Kích thước khối < 3.5 cm
- β-hCG < 5000 mIU/mL
- Không có dấu hiệu sốc
- Bệnh nhân tuân thủ theo dõi
Phương pháp:
- Methotrexate tiêm bắp:
- Liều đơn: 50 mg/m² diện tích cơ thể
- Liều nhiều: 1 mg/kg vào ngày 1, 3, 5, 7 kèm acid folinic 0.1 mg/kg vào ngày 2, 4, 6, 8
Theo dõi:
- β-hCG vào ngày 4 và 7 sau tiêm
- Siêu âm sau 1 tuần
4.2.2. Điều trị ngoại khoa
a) Phẫu thuật nội soi Chỉ định:
- Thai vỡ hoặc chảy máu
- Kích thước khối > 3.5 cm
- β-hCG > 5000 mIU/mL
- Thất bại với điều trị nội khoa
Phương pháp:
- Cắt vòi trứng (salpingectomy): Khi vòi trứng đã hư hại nhiều
- Bóc thai khỏi vòi trứng (salpingostomy): Khi muốn bảo tồn vòi trứng
b) Mổ mở Chỉ định:
- Sốc do chảy máu
- Không thể thực hiện nội soi
4.3. Điều trị hỗ trợ
- Bù dịch và máu nếu cần
- Giảm đau
- Kháng sinh dự phòng nếu phẫu thuật
4.4. Điều trị theo giai đoạn
a) Thai ngoài tử cung chưa vỡ:
- Xem xét điều trị nội khoa nếu đủ tiêu chuẩn
- Nếu không, tiến hành phẫu thuật nội soi
b) Thai ngoài tử cung đã vỡ:
- Phẫu thuật cấp cứu (nội soi hoặc mổ mở)
- Hồi sức tích cực nếu có sốc
c) Thai ngoài tử cung không điển hình (cổ tử cung, sẹo mổ cũ):
- Cân nhắc điều trị nội khoa kết hợp với can thiệp tối thiểu
5. Theo dõi và đánh giá
5.1. Sau điều trị nội khoa
- Theo dõi β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính
- Siêu âm định kỳ để đánh giá sự thoái triển của khối thai
5.2. Sau phẫu thuật
- Theo dõi β-hCG sau 1 tuần
- Khám lại sau 2-4 tuần
5.3. Theo dõi lâu dài
- Tư vấn về nguy cơ tái phát (10-15%)
- Đánh giá khả năng sinh sản sau 3-6 tháng
6. Biến chứng
- Vỡ thai ngoài tử cung gây chảy máu nặng
- Sốc giảm thể tích
- Vô sinh thứ phát
7. Phòng ngừa
- Điều trị kịp thời các bệnh viêm nhiễm vùng chậu
- Tư vấn về các yếu tố nguy cơ
- Theo dõi sát trong những tuần đầu của thai kỳ ở phụ nữ có nguy cơ cao
8. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong: < 1% ở các nước phát triển
- Khả năng có thai sau: 50-80% tùy thuộc vào phương pháp điều trị và tình trạng vòi trứng còn lại
Lược đồ chẩn đoán và điều trị Thai ngoài tử cung
9. Tài liệu tham khảo
- ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-e103.
- NICE Guideline. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. 2019.
- Barnhart KT. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med. 2019;381(20):1927-1936.
- Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
- Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG 2016;123:e15–e55.
BÌNH LUẬN