Phác đồ chẩn đoán và điều trị tăng natri máu

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tăng natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh > 145 mmol/L. Tăng natri máu nặng khi > 150 mmol/L và rất nặng khi > 160 mmol/L.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0.3-5.5% bệnh nhân nhập viện
• Tỷ lệ tử vong: 40-60% ở bệnh nhân tăng natri máu nặng

1.3. Sinh lý bệnh

Tăng natri máu xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa nước và natri trong cơ thể, thường do mất nước nhiều hơn mất natri. Cơ chế chính bao gồm:

1. Mất nước đơn thuần:
   • Giảm lượng nước vào: Không tiếp cận được nước, rối loạn ý thức
   • Tăng lượng nước ra: Đái tháo nhạt, tăng thông khí, sốt, bỏng
2. Mất nước ưu trương:
   • Mất qua đường tiêu hóa: Tiêu chảy, nôn mửa
   • Mất qua da: Đổ mồ hôi nhiều
   • Mất qua thận: Lợi tiểu quai, lợi tiểu thẩm thấu
3. Tăng natri:
   • Truyền dịch ưu trương: NaCl 3%, NaHCO3
   • Ăn muối quá mức
   • Bệnh lý nội tiết: Cường aldosterone nguyên phát, hội chứng Cushing
4. Rối loạn điều hòa thẩm thấu:
   • Suy giảm tiết ADH (Antidiuretic Hormone)
   • Kháng ADH

Hậu quả của tăng natri máu:

• Co rút tế bào não do mất nước nội bào
• Xuất huyết não, tổn thương thần kinh không hồi phục
• Rối loạn chức năng tế bào, enzyme
• Rối loạn đông máu, suy thận cấp

Sơ đồ giải thích cơ chế sinh lý bệnh của tăng natri máu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thần kinh: Lú lẫn, kích thích, co giật, hôn mê
• Triệu chứng khác: Khát nước, đa niệu, sốt, mạch nhanh, da khô, niêm mạc khô

2.2. Cận lâm sàng

• Natri máu > 145 mmol/L
• Áp lực thẩm thấu máu tăng (> 295 mOsm/kg)
• Đánh giá tình trạng thể tích: Hematocrit, protein toàn phần, ure máu
• Natri niệu, áp lực thẩm thấu niệu
• Chức năng thận, điện giải đồ, đường huyết
• Cortisol máu, ADH (nếu nghi ngờ bệnh lý nội tiết

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào nồng độ natri máu > 145 mmol/L kết hợp với triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Tăng natri giả do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu nặng
• Tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng glucose, manitol, ethanol

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Xác định và điều trị nguyên nhân gây tăng natri máu
• Bù nước để hạ natri máu từ từ
• Tốc độ hạ natri không quá 10 mmol/L/24h và 18 mmol/L/48h để tránh phù não

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Tính lượng nước thiếu hụt

Sử dụng công thức:

3.2.2. Lựa chọn dịch truyền

a) Tăng natri máu có giảm thể tích:

• Dung dịch NaCl 0.9% (nước muối đằng trương)
• Sau khi bù đủ thể tích, chuyển sang dung dịch nhược trương

b) Tăng natri máu không giảm thể tích:

• Dung dịch glucose 5%
• Dung dịch NaCl 0.45% (Nước muối nhược trương)

3.2.3. Tốc độ truyền dịch

a) Tăng natri máu cấp tính (< 48 giờ):

• Có thể hạ natri với tốc độ 1 mmol/L/giờ trong 3-4 giờ đầu
• Sau đó, không quá 10 mmol/L/24h

b) Tăng natri máu mạn tính (> 48 giờ):

• Tốc độ hạ natri 0.5 mmol/L/giờ
• Không quá 8 mmol/L/24h và 18 mmol/L/48h

3.2.4. Theo dõi và điều chỉnh

• Đo natri máu mỗi 2-4 giờ trong giai đoạn đầu
• Điều chỉnh tốc độ truyền dịch dựa trên đáp ứng natri máu
• Theo dõi cân nặng, lượng nước vào-ra, dấu hiệu sinh tồn

3.2.5. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân

a) Đái tháo nhạt trung ương:

• Desmopressin: 1-4 μg tiêm dưới da hoặc 10-40 μg xịt mũi mỗi 12-24 giờ

b) Đái tháo nhạt thận:

• Hydrochlorothiazide: 25-100 mg uống mỗi ngày
• Amiloride: 5-10 mg uống mỗi ngày

c) Cường aldosterone nguyên phát:

• Spironolactone: 100-400 mg uống mỗi ngày

d) Hội chứng Cushing:

• Điều trị nguyên nhân (phẫu thuật, thuốc ức chế tổng hợp steroid)

3.3. Điều trị biến chứng

• Co giật: Benzodiazepine (Diazepam, Midazolam)
• Rối loạn đông máu: Truyền huyết tương tươi đông lạnh, vitamin K
• Suy thận cấp: Lọc máu nếu cần

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi sát triệu chứng thần kinh
• Đo natri máu, điện giải đồ, chức năng thận định kỳ
• Đánh giá tình trạng thể tích: Huyết áp, nhịp tim, lượng nước tiểu

4. Phòng ngừa

• Đảm bảo cung cấp đủ nước cho bệnh nhân, đặc biệt là người già và trẻ em
• Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu phù hợp
• Theo dõi chặt chẽ điện giải đồ ở bệnh nhân có nguy cơ cao

5. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào mức độ tăng natri, thời gian kéo dài và nguyên nhân gây bệnh
• Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân tăng natri máu nặng (> 160 mmol/L)
• Điều trị kịp thời và đúng cách có thể cải thiện tiên lượng đáng kể

Tài liệu tham khảo

1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1-i39.
3. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65.
4. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342(20):1493-1499.
5. Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity-Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;75(2):272-286.
6. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol. 2017;28(5):1340-1349.
7. Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299-307.
8. Nguyen MK, Kurtz I. Physiology of Disorders of Water Balance. In: Alpern RJ, Caplan MJ, Moe OW, eds. Seldin and Giebisch’s The Kidney. 5th ed. Academic Press; 2013:1477-1506.
9. Sterns RH. Treatment of Severe Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(4):641-649.
10. Hew-Butler T, Loi V, Pani A, Rosner MH. Exercise-Associated Hyponatremia: 2017 Update. Front Med (Lausanne). 2017;4:21.