Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết (HHS) là một biến chứng cấp tính nghiêm trọng của đái tháo đường, đặc trưng bởi tăng đường huyết nặng, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, và mất nước nghiêm trọng, không kèm nhiễm toan ceton đáng kể.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1% các trường hợp nhập viện liên quan đến đái tháo đường
• Tỷ lệ tử vong: 10-20%, cao hơn so với DKA
• Phân bố: Chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, người cao tuổi

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi cao (> 65 tuổi)
• Đái tháo đường type 2 không được kiểm soát tốt
• Nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu)
• Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim
• Sử dụng một số thuốc (ví dụ: corticosteroid, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống loạn thần)
• Lạm dụng rượu
• Suy thận mạn

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của HHS

Sơ đồ này minh họa cơ chế sinh lý bệnh của HHS:

1. Khởi đầu: Thiếu hụt insulin tương đối và tăng hormone đối kháng.
2. Tác động chính: Tăng sản xuất glucose ở gan và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi.
3. Hậu quả: Tăng glucose máu nặng, dẫn đến lợi niệu thẩm thấu.
4. Biến chứng: Mất nước nặng và mất điện giải, dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu.
5. Yếu tố góp phần: Uống nước không đủ làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước.
6. Kết quả: Biểu hiện lâm sàng của HHS.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thường gặp:
  • Khát nước dữ dội, tiểu nhiều
  • Mệt mỏi, yếu cơ
  • Thay đổi ý thức (từ lú lẫn đến hôn mê)
• Dấu hiệu:
  • Mất nước nặng: Da khô, niêm mạc khô, mắt trũng, giảm phản xạ gân xương
  • Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh
  • Sốt (nếu có nhiễm trùng)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: Loại trừ viêm phổi
• CT sọ não: Nếu nghi ngờ đột quỵ

2.2.2. Xét nghiệm

• Đường huyết: > 600 mg/dL (33.3 mmol/L)
• Áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh: > 320 mOsm/kg
• Na+ huyết thanh: Thường tăng
• pH máu động mạch: > 7.30
• Bicarbonate: > 15 mEq/L
• Ceton máu và niệu: Âm tính hoặc dương tính nhẹ
• BUN, Creatinine: Tăng (chỉ điểm mất nước)
• Công thức máu: Tăng bạch cầu (ngay cả khi không có nhiễm trùng)

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán HHS khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

1. Đường huyết > 600 mg/dL (33.3 mmol/L)
2. Áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh > 320 mOsm/kg
3. pH máu động mạch > 7.30

Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh: 2 x [Na+ (mEq/L)] + Glucose (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2.8

2.4. Chẩn đoán mức độ

2.5. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Bù dịch và điện giải
• Điều chỉnh đường huyết
• Tìm và điều trị yếu tố khởi phát
• Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

a. Bù dịch:

Mục tiêu: Khôi phục thể tích tuần hoàn, cải thiện tưới máu mô và chức năng thận.

• Dịch: NaCl 0.9% (hoặc NaCl 0.45% nếu Na+ hiệu chỉnh > 155 mEq/L)
• Tốc độ:
  • 15-20 mL/kg/giờ trong 1-2 giờ đầu (1-1.5 L/giờ)
  • 250-500 mL/giờ trong 4-6 giờ tiếp theo
  • Sau đó 150-250 mL/giờ

Công thức tính lượng nước thiếu hụt: Nước thiếu hụt (L) = 0.6 x Cân nặng (kg) x [1 – (140 / Na+ hiện tại)]

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg, Na+ hiện tại 160 mEq/L Nước thiếu hụt = 0.6 x 70 x [1 – (140 / 160)] ≈ 5.25 L

Kế hoạch bù dịch: