Phác đồ chẩn đoán và điều trị tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết (HHS)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết (HHS) là một biến chứng cấp tính nghiêm trọng của đái tháo đường, đặc trưng bởi tăng đường huyết nặng, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, và mất nước nghiêm trọng, không kèm nhiễm toan ceton đáng kể.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1% các trường hợp nhập viện liên quan đến đái tháo đường
• Tỷ lệ tử vong: 10-20%, cao hơn so với DKA
• Phân bố: Chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, người cao tuổi

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi cao (> 65 tuổi)
• Đái tháo đường type 2 không được kiểm soát tốt
• Nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu)
• Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim
• Sử dụng một số thuốc (ví dụ: corticosteroid, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống loạn thần)
• Lạm dụng rượu
• Suy thận mạn

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của HHS

Sơ đồ này minh họa cơ chế sinh lý bệnh của HHS:

1. Khởi đầu: Thiếu hụt insulin tương đối và tăng hormone đối kháng.
2. Tác động chính: Tăng sản xuất glucose ở gan và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi.
3. Hậu quả: Tăng glucose máu nặng, dẫn đến lợi niệu thẩm thấu.
4. Biến chứng: Mất nước nặng và mất điện giải, dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu.
5. Yếu tố góp phần: Uống nước không đủ làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước.
6. Kết quả: Biểu hiện lâm sàng của HHS.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thường gặp:
  • Khát nước dữ dội, tiểu nhiều
  • Mệt mỏi, yếu cơ
  • Thay đổi ý thức (từ lú lẫn đến hôn mê)
• Dấu hiệu:
  • Mất nước nặng: Da khô, niêm mạc khô, mắt trũng, giảm phản xạ gân xương
  • Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh
  • Sốt (nếu có nhiễm trùng)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: Loại trừ viêm phổi
• CT sọ não: Nếu nghi ngờ đột quỵ

2.2.2. Xét nghiệm

• Đường huyết: > 600 mg/dL (33.3 mmol/L)
• Áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh: > 320 mOsm/kg
• Na+ huyết thanh: Thường tăng
• pH máu động mạch: > 7.30
• Bicarbonate: > 15 mEq/L
• Ceton máu và niệu: Âm tính hoặc dương tính nhẹ
• BUN, Creatinine: Tăng (chỉ điểm mất nước)
• Công thức máu: Tăng bạch cầu (ngay cả khi không có nhiễm trùng)

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán HHS khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

1. Đường huyết > 600 mg/dL (33.3 mmol/L)
2. Áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh > 320 mOsm/kg
3. pH máu động mạch > 7.30

Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu chỉnh: 2 x [Na+ (mEq/L)] + Glucose (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2.8

2.4. Chẩn đoán mức độ

2.5. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Bù dịch và điện giải
• Điều chỉnh đường huyết
• Tìm và điều trị yếu tố khởi phát
• Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

a. Bù dịch:

Mục tiêu: Khôi phục thể tích tuần hoàn, cải thiện tưới máu mô và chức năng thận.

• Dịch: NaCl 0.9% (hoặc NaCl 0.45% nếu Na+ hiệu chỉnh > 155 mEq/L)
• Tốc độ:
  • 15-20 mL/kg/giờ trong 1-2 giờ đầu (1-1.5 L/giờ)
  • 250-500 mL/giờ trong 4-6 giờ tiếp theo
  • Sau đó 150-250 mL/giờ

Công thức tính lượng nước thiếu hụt: Nước thiếu hụt (L) = 0.6 x Cân nặng (kg) x [1 – (140 / Na+ hiện tại)]

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg, Na+ hiện tại 160 mEq/L Nước thiếu hụt = 0.6 x 70 x [1 – (140 / 160)] ≈ 5.25 L

Kế hoạch bù dịch:

• 2 giờ đầu: 2 L NaCl 0.9% (1 L/giờ)
• 4 giờ tiếp theo: 2 L (500 mL/giờ)
• 6 giờ tiếp theo: 1.25 L (208 mL/giờ)

b. Insulin:

Mục tiêu: Giảm đường huyết từ từ, tránh giảm đường huyết và áp lực thẩm thấu quá nhanh.

• Không bắt đầu insulin cho đến khi đường huyết ngừng giảm với bù dịch đơn thuần
• Liều ban đầu: 0.05-0.1 U/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
• Điều chỉnh:
  • Mục tiêu giảm đường huyết 50-70 mg/dL/giờ (2.8-3.9 mmol/L/giờ)
  • Khi đường huyết < 300 mg/dL (16.7 mmol/L): Giảm liều xuống 0.02-0.05 U/kg/giờ

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg, glucose ban đầu 800 mg/dL (44.4 mmol/L)

• Liều ban đầu: 0.1 x 70 = 7 U/giờ truyền tĩnh mạch
• Sau 3 giờ, glucose = 650 mg/dL (36.1 mmol/L) Tốc độ giảm = (800 – 650) / 3 = 50 mg/dL/giờ (đạt mục tiêu, tiếp tục liều hiện tại)
• Khi glucose đạt 280 mg/dL (15.6 mmol/L): Giảm xuống 0.03 x 70 = 2.1 U/giờ

c. Điều chỉnh kali:

Mục tiêu: Duy trì nồng độ K+ trong khoảng 4-5 mEq/L

• K+ < 3.3 mEq/L: Bù 20-30 mEq/L dịch truyền trước khi bắt đầu insulin
• K+ 3.3-5.3 mEq/L: Bù 20-30 mEq/L dịch truyền cùng với insulin
• K+ > 5.3 mEq/L: Chưa bù, theo dõi mỗi 2 giờ

Ví dụ: Bệnh nhân có K+ = 2.8 mEq/L

• Bù 40 mEq KCl trong 1 L NaCl 0.9%, truyền trong 1 giờ trước khi bắt đầu insulin
• Tiếp tục bù 20 mEq KCl/L dịch truyền cho đến khi K+ > 3.3 mEq/L

d. Phosphate và Magnesium:

• Bù phosphate nếu < 1 mg/dL hoặc có triệu chứng hạ phosphate máu
• Bù magnesium nếu < 1.6 mg/dL hoặc có triệu chứng hạ magnesium máu

3.2.2. Điều trị các yếu tố khởi phát

• Nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh phù hợp dựa trên vị trí và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
• Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim: Điều trị theo phác đồ chuyên khoa
• Thuốc: Ngừng các thuốc có thể gây HHS (ví dụ: corticosteroid, thuốc chống loạn thần)

3.2.3. Chuyển sang insulin dưới da

Tiêu chuẩn chuyển:

• Bệnh nhân tỉnh táo
• Có thể ăn uống
• Đường huyết < 250 mg/dL (13.9 mmol/L)
• Áp lực thẩm thấu < 315 mOsm/kg

Quy trình chuyển:

1. Tiêm insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh dưới da 0.1 U/kg
2. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch trong 1-2 giờ
3. Ngừng truyền insulin tĩnh mạch
4. Tiếp tục insulin dưới da theo chế độ đa liều hàng ngày

Ví dụ: Bệnh nhân 70 kg, đang ổn định với insulin truyền tĩnh mạch

• Tiêm 7 U insulin regular hoặc lispro dưới da
• Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch trong 2 giờ
• Ngừng truyền insulin tĩnh mạch
• Bắt đầu chế độ insulin đa liều: 0.5 U/kg/ngày, chia 50% insulin nền và 50% insulin bữa ăn

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đường huyết: Mỗi giờ
• Điện giải đồ, Ure, Creatinine: Mỗi 2-4 giờ
• Áp lực thẩm thấu: Mỗi 2-4 giờ
• Dấu hiệu sinh tồn: Liên tục
• Lượng dịch vào/ra: Mỗi giờ
• Theo dõi dấu hiệu biến chứng: Huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, suy thận cấp

Ví dụ theo dõi:

• Giờ 0: Glucose 800 mg/dL, Na+ 160 mEq/L, K+ 2.8 mEq/L, Áp lực thẩm thấu 380 mOsm/kg
• Giờ 4: Glucose 650 mg/dL, Na+ 155 mEq/L, K+ 3.5 mEq/L, Áp lực thẩm thấu 360 mOsm/kg
• Giờ 8: Glucose 500 mg/dL, Na+ 150 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, Áp lực thẩm thấu 340 mOsm/kg
• Giờ 12: Glucose 350 mg/dL, Na+ 145 mEq/L, K+ 4.2 mEq/L, Áp lực thẩm thấu 320 mOsm/kg

4. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong cao hơn so với DKA (10-20%)
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, nhiễm trùng nặng, bệnh lý mạch máu não, suy thận

5. Phòng ngừa

• Giáo dục bệnh nhân về kiểm soát đường huyết và sử dụng insulin đúng cách
• Theo dõi đường huyết thường xuyên, đặc biệt khi bị bệnh cấp tính
• Điều trị kịp thời các yếu tố khởi phát (nhiễm trùng, stress)
• Đảm bảo đủ nước, đặc biệt trong thời tiết nóng hoặc khi bị bệnh

Tài liệu tham khảo

1. Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.
2. Fayfman M, et al. Management of hyperglycemic crises: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Med Clin North Am. 2017;101(3):587-606.
3. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131.
4. American Diabetes Association. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S234-S244.
5. Stoner GD. Hyperosmolar hyperglycemic state. Am Fam Physician. 2017;96(11):729-736.