Phác đồ chẩn đoán và điều trị Tắc ruột sau mổ

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Tắc ruột sau mổ là tình trạng gián đoạn sự di chuyển của chất chứa trong lòng ruột sau phẫu thuật, thường do dính ruột hoặc tắc cơ học.

1.2. Phân loại

• Tắc ruột sớm: Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
• Tắc ruột muộn: Xảy ra sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Phản ứng viêm sau phẫu thuật →
   • Giải phóng cytokine và chất trung gian gây viêm
2. Hình thành dính →
   • Tạo các dải xơ giữa các quai ruột hoặc giữa ruột và thành bụng
3. Rối loạn nhu động ruột →
   • Do tổn thương thần kinh ruột trong quá trình phẫu thuật
   • Ảnh hưởng của thuốc gây mê và giảm đau opioid
4. Tắc nghẽn cơ học →
   • Do dính, xoắn ruột, hoặc hẹp miệng nối
5. Rối loạn cân bằng dịch và điện giải →
   • Tích tụ dịch trong lòng ruột
   • Mất cân bằng điện giải do nôn và giảm hấp thu
6. Tăng áp lực trong lòng ruột →
   • Gây giãn ruột và làm trầm trọng thêm tình trạng liệt ruột
7. Thiếu máu cục bộ →
   • Do căng giãn thành ruột và giảm tưới máu
8. Rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột →
   • Tăng sinh vi khuẩn trong ruột bị tắc

2. Nguyên nhân

• Dính ruột sau phẫu thuật (nguyên nhân phổ biến nhất)
• Tắc ruột cơ học do băng dính, thoát vị nội, xoắn ruột
• Hẹp miệng nối
• Áp xe trong ổ bụng
• Tắc ruột chức năng (liệt ruột kéo dài)

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Đau bụng
• Chướng bụng
• Nôn hoặc buồn nôn
• Không trung tiện, không đi ngoài
• Sốt (nếu có biến chứng)

3.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu:
  • Công thức máu: Bạch cầu tăng nếu có biến chứng
  • Điện giải đồ: Có thể có rối loạn điện giải
  • Lactate máu: Tăng trong trường hợp thiếu máu ruột (> 2 mmol/L)
• X-quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh mức nước – mức hơi
• CT scan bụng: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên
  • Giãn ruột, mức nước – mức hơi
  • Xác định vị trí và nguyên nhân tắc ruột
  • Phát hiện biến chứng (thiếu máu ruột, thủng ruột)

3.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Hồi sức nội khoa tích cực
• Giảm áp ruột
• Điều trị nguyên nhân (bảo tồn hoặc phẫu thuật)

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị bảo tồn

• Kháng sinh nếu nghi ngờ nhiễm trùng:
  • Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h (tối đa 4g/ngày)
  • Metronidazole 500mg IV mỗi 8h (tối đa 4g/ngày). Điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
• Giảm đau: Paracetamol 1g IV mỗi 6h (tối đa 4g/ngày). Giảm liều ở bệnh nhân suy gan
• Thuốc kích thích nhu động ruột: Metoclopramide 10mg IV mỗi 8h (tối đa 30mg/ngày). Tránh dùng kéo dài > 5 ngày do nguy cơ rối loạn vận động

4.2.2. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Tắc ruột hoàn toàn
  • Tắc ruột không cải thiện sau 48-72h điều trị bảo tồn
  • Có dấu hiệu thiếu máu ruột hoặc thủng ruột
• Phương pháp:
  • Mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi
  • Giải phóng dính, cắt dây chằng
  • Cắt đoạn ruột nếu có hoại tử
  • Tạo hình miệng nối nếu cần

4.3. Điều trị sau phẫu thuật

• Tiếp tục kháng sinh 5-7 ngày nếu có nhiễm trùng
• Giảm đau
• Nuôi dưỡng: Bắt đầu nuôi ăn sớm khi có nhu động ruột trở lại
• Vận động sớm
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

5. Theo dõi và quản lý

5.1. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn
• Tình trạng bụng: Đau, chướng bụng, nhu động ruột
• Số lượng dịch qua sonde dạ dày
• Theo dõi lượng dịch vào – ra

5.2. Tiêu chuẩn cải thiện

• Giảm đau bụng
• Hết chướng bụng
• Có trung tiện
• Nhu động ruột trở lại
• Giảm lượng dịch qua sonde dạ dày

5.3. Biến chứng

• Nhiễm trùng vết mổ
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng
• Rò miệng nối
• Tắc ruột tái phát

6. Phòng ngừa

• Kỹ thuật phẫu thuật tối ưu, giảm thiểu tổn thương mô
• Sử dụng các phương pháp chống dính (nếu có chỉ định)
• Vận động sớm sau phẫu thuật
• Nuôi ăn sớm sau phẫu thuật khi có thể

7. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời
• Nguy cơ tái phát cao, đặc biệt trong 5 năm đầu sau phẫu thuật

8. Tài liệu tham khảo

1. Lobo DN, et al. (2018). Postoperative gastrointestinal tract dysfunction: an overview of causes and management strategies. Clin Exp Gastroenterol, 11, 203-223.
2. Ten Broek RPG, et al. (2013). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg, 8, 42.
3. Ferris M, et al. (2019). Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can J Surg, 62(2), 145-156.