Phác đồ chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch chi dưới

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Suy tĩnh mạch chi dưới là tình trạng bệnh lý của hệ thống tĩnh mạch chi dưới, trong đó các van tĩnh mạch không còn khả năng đóng kín hoặc thành tĩnh mạch giãn, dẫn đến dòng máu chảy ngược, gây ứ trệ và tăng áp lực trong lòng mạch.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 20-30% dân số người trưởng thành, phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (3:1)
• Phân bố: Thường gặp ở độ tuổi 30-60, tăng dần theo tuổi
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi cao
  • Giới nữ
  • Béo phì
  • Di truyền
  • Mang thai nhiều lần
  • Đứng hoặc ngồi lâu
  • Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu

1.3. Sinh lý bệnh

• Suy van tĩnh mạch dẫn đến dòng máu chảy ngược
• Tăng áp lực tĩnh mạch gây giãn mạch và rối loạn vi tuần hoàn
• Viêm mạn tính của thành mạch và mô xung quanh
• Xơ hóa và biến đổi của mô dưới da

1.4. Phân loại

Theo CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology):

• C0: Không có dấu hiệu nhìn thấy
• C1: Giãn mao mạch hoặc giãn tĩnh mạch dạng lưới
• C2: Giãn tĩnh mạch
• C3: Phù
• C4: Thay đổi da và mô dưới da
• C5: Vết loét đã lành
• C6: Vết loét đang hoạt động

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Cảm giác nặng chân
  • Đau nhức chân
  • Chuột rút về đêm
  • Ngứa da
  • Phù chân tăng về chiều
• Dấu hiệu:
  • Giãn tĩnh mạch nông
  • Phù mắt cá chân
  • Thay đổi màu sắc da
  • Loét da

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Đông máu cơ bản
• D-dimer (khi nghi ngờ huyết khối)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới:
  • Đánh giá cấu trúc và chức năng van tĩnh mạch
  • Phát hiện dòng chảy ngược
  • Xác định vị trí suy van
• Chụp tĩnh mạch cản quang (trong một số trường hợp đặc biệt)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng: Có các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng
• Siêu âm Doppler: Thấy dòng chảy ngược kéo dài > 0.5 giây

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị theo giai đoạn bệnh
• Kết hợp các phương pháp điều trị
• Điều trị dự phòng biến chứng
• Cải thiện chất lượng cuộc sống

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Thay đổi lối sống:
   • Tránh đứng hoặc ngồi một chỗ quá 1 giờ
   • Nghỉ ngơi với chân nâng cao 15-30 phút, 3-4 lần/ngày
   • Tập thể dục đều đặn: đi bộ, bơi lội, đạp xe 30 phút/ngày
   • Giảm cân nếu BMI > 25
   • Tránh mặc quần áo quá chật
   • Tránh môi trường nóng, tắm nước quá nóng
2. Mang vớ áp lực y khoa:
   • Cấp độ I (20-30 mmHg): cho giai đoạn C1-C3
   • Cấp độ II (30-40 mmHg): cho giai đoạn C4-C6
   • Cấp độ III (40-50 mmHg): cho trường hợp nặng, phù nhiều
   • Thời điểm mang: Buổi sáng trước khi xuống giường
   • Thời gian mang: Suốt ngày, chỉ tháo khi đi ngủ
   • Thay thế vớ mới mỗi 3-6 tháng
3. Vật lý trị liệu:
   • Massage chân theo hướng từ dưới lên trên
   • Liệu pháp nén ép ngắt quãng
   • Tập các bài tập cơ bắp chân

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Thuốc làm tăng trương lực tĩnh mạch:
   • Diosmin (Daflon):
     • Liều thông thường: 500mg x 2 lần/ngày
     • Đợt cấp: 1000mg x 2 lần/ngày x 4 ngày, sau đó 1000mg/ngày
     • Thời gian điều trị: 2-3 tháng/đợt
   • Rutosid:
     • Liều thông thường: 500mg x 2 lần/ngày
     • Thời gian điều trị: 2-3 tháng/đợt
   • Calcium Dobesilate:
     • Liều 500mg x 2 lần/ngày
     • Thời gian điều trị: 2-3 tháng/đợt
2. Thuốc chống viêm (khi có chỉ định):
   • NSAIDs tại chỗ hoặc đường uống trong đợt cấp
   • Corticosteroid tại chỗ khi có viêm da nặng
3. Thuốc giảm đau (khi cần thiết):
   • Paracetamol: 500mg x 4 lần/ngày
   • Tramadol: 50-100mg/lần khi đau nhiều
4. Kháng sinh (khi có nhiễm trùng):
   • Theo kháng sinh đồ
   • Thường dùng: Amoxicillin-Clavulanate, Cefalosporin

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Tiêm xơ tĩnh mạch (Sclerotherapy):
   • Chỉ định: Giãn tĩnh mạch nhỏ, mạng nhện
   • Thuốc xơ: Polidocanol, Sodium tetradecyl sulfate
   • Có thể kết hợp với siêu âm hướng dẫn
   • Thường cần 2-4 đợt điều trị
2. Điều trị bằng laser/sóng cao tần nội mạch:
   • Chỉ định: Suy tĩnh mạch hiển lớn/nhỏ
   • Ưu điểm: Ít xâm lấn, phục hồi nhanh
   • Thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm
   • Gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng
3. Phẫu thuật: a. Phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch (Phlebectomy):
   • Chỉ định: Giãn tĩnh mạch nông
   • Thực hiện qua các đường rạch nhỏ
   • Gây tê tại chỗ

   b. Phẫu thuật thắt và rút tĩnh mạch hiển (Stripping):

   • Chỉ định: Suy van tĩnh mạch hiển
   • Thực hiện dưới gây tê tủy sống/gây mê
   • Thời gian nằm viện 2-3 ngày

   c. Phẫu thuật tạo hình van tĩnh mạch:

   • Chỉ định: Suy van tĩnh mạch sâu
   • Thực hiện trong trường hợp chọn lọc
4. Chăm sóc sau can thiệp/phẫu thuật:
   • Mang vớ áp lực ngay sau thủ thuật
   • Vận động sớm
   • Tránh đứng/ngồi lâu
   • Theo dõi biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, tụ máu
   • Tái khám theo hẹn

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn C0-C1:
   • Điều trị bảo tồn là chính
   • Thay đổi lối sống
   • Vớ áp lực cấp độ I
   • Theo dõi định kỳ 6 tháng
2. Giai đoạn C2-C3:
   • Kết hợp các phương pháp điều trị
   • Vớ áp lực cấp độ I hoặc II
   • Thuốc làm tăng trương lực tĩnh mạch
   • Xem xét điều trị can thiệp:
     • Tiêm xơ với giãn tĩnh mạch nhỏ
     • Laser/sóng cao tần với suy tĩnh mạch hiển
   • Theo dõi định kỳ 3-6 tháng
3. Giai đoạn C4:
   • Điều trị tích cực kết hợp nhiều phương pháp
   • Vớ áp lực cấp độ II
   • Thuốc làm tăng trương lực tĩnh mạch liều cao
   • Điều trị các biến chứng tại chỗ
   • Can thiệp/phẫu thuật tích cực
   • Theo dõi định kỳ 1-3 tháng
4. Giai đoạn C5-C6:
   • Điều trị tích cực và toàn diện
   • Vớ áp lực cấp độ II hoặc III
   • Thuốc làm tăng trương lực tĩnh mạch liều cao
   • Chăm sóc vết loét chuyên biệt
   • Kết hợp nhiều phương pháp điều trị
   • Can thiệp/phẫu thuật khi ổn định
   • Theo dõi chặt chẽ 2-4 tuần/lần

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: 3-6 tháng/lần
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Triệu chứng lâm sàng
  • Kích thước tĩnh mạch giãn
  • Tình trạng phù
  • Tình trạng da
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Cải thiện triệu chứng
  • Giảm kích thước tĩnh mạch
  • Liền sẹo vết loét

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được phát hiện và điều trị sớm
• Bệnh mạn tính, có thể tái phát
• Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

4.2. Biến chứng

• Viêm tĩnh mạch nông
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Loét da mạn tính
• Chảy máu tĩnh mạch
• Nhiễm trùng da

5. Phòng bệnh

• Duy trì cân nặng hợp lý
• Tập thể dục đều đặn
• Tránh đứng hoặc ngồi lâu
• Nâng cao chân khi nghỉ ngơi
• Mang vớ áp lực khi có yếu tố nguy cơ

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về tính chất mạn tính của bệnh
• Hướng dẫn cách mang vớ áp lực
• Tư vấn về chế độ sinh hoạt và tập luyện
• Hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu cần khám lại
• Tư vấn về chi phí và các phương pháp điều trị

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý tĩnh mạch mạn tính – Bộ Y tế
2. Guidelines for the Management of Chronic Venous Disease – European Society for Vascular Surgery (ESVS)
3. Management of Chronic Venous Disease – American Venous Forum
4. Clinical Practice Guidelines of the European Venous Forum