PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) là hội chứng lâm sàng có các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, với:
- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥ 50%
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
- Tăng áp lực đổ đầy thất trái
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc:
- Chiếm 40-50% tổng số ca suy tim
- Tăng theo tuổi và giới nữ
- Tỷ lệ cao ở người cao tuổi, béo phì, tăng huyết áp
- Tiên lượng:
- Tỷ lệ tử vong 5 năm: 25-35%
- Tỷ lệ tái nhập viện cao
- Chi phí điều trị lớn
1.3. Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố không thể thay đổi:
- Tuổi cao
- Giới nữ
- Di truyền
- Tiền sử gia đình
- Yếu tố có thể thay đổi:
- Tăng huyết áp
- Béo phì
- Đái tháo đường
- Bệnh mạch vành
- Rung nhĩ
- Hội chứng ngừng thở khi ngủ
2. BỆNH SINH VÀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
Diễn tiến sinh lý bệnh:
Tăng huyết áp + Béo phì + Đái tháo đường + Tuổi cao → Kháng insulin + Rối loạn lipid máu + Tăng glucose máu → Bất thường chuyển hóa → Viêm mạn tính hệ thống → Tăng TNF-α, IL-6, IL-1β → Hoạt hóa bạch cầu + Stress oxy hóa → Tăng ROS từ ty thể + Tăng NADPH oxidase → Rối loạn chức năng nội mô → Giảm NO sinh khả dụng + Tăng Endothelin-1 → Tổn thương tế bào cơ tim + Tăng độ cứng mạch máu → Xơ hóa cơ tim + Phì đại cơ tim + Giảm giãn mạch + Xơ vữa mạch máu → Rối loạn chức năng tâm trương → Tăng áp lực đổ đầy thất trái → Giảm khả năng gắng sức → SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN
Giải thích chi tiết các quá trình chuyển hóa:
- Kháng insulin: → Giảm vận chuyển glucose vào tế bào → Rối loạn chuyển hóa lipid → Tăng phân giải mỡ → Tăng acid béo tự do trong máu → Tích lũy lipid trong tế bào cơ tim → Rối loạn chức năng ty thể → Giảm năng lượng tế bào
- Viêm hệ thống: → Tăng TNF-α → Tăng IL-6 → Tăng IL-1β → Hoạt hóa bạch cầu → Tăng tiết các cytokine tiền viêm → Tổn thương mô
- Stress oxy hóa: → Rối loạn chức năng ty thể → Tăng sản xuất ROS → Giảm chất chống oxy hóa → Tổn thương DNA, protein, lipid → Rối loạn chức năng tế bào
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán
3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán chi tiết (ESC 2021)
- Tiêu chuẩn bắt buộc:
- Triệu chứng và dấu hiệu suy tim
- LVEF ≥ 50%
- Bằng chứng rối loạn cấu trúc tim:
- Phì đại thất trái (LVMI ≥ 115g/m² nam, ≥ 95g/m² nữ)
- Giãn nhĩ trái (LAVI > 34mL/m²)
- Bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương:
- E/e’ > 14
- e’ vách < 7cm/s, e’ bên < 10cm/s
- TR velocity > 2.8m/s
- Xét nghiệm sinh học:
- NT-proBNP > 125 pg/mL
- BNP > 35 pg/mL
3.3. Đánh giá mức độ nặng
3.3.1. Phân độ triệu chứng theo NYHA
| Độ | Triệu chứng | Ảnh hưởng hoạt động | Ví dụ |
|---|---|---|---|
| I | Không giới hạn hoạt động thể lực | Gắng sức thông thường không gây triệu chứng | Đi bộ, leo cầu thang bình thường |
| II | Giới hạn nhẹ | Triệu chứng xuất hiện khi gắng sức vừa | Leo > 2 tầng lầu, đi nhanh |
| III | Giới hạn nhiều | Triệu chứng xuất hiện khi gắng sức nhẹ | Đi bộ chậm < 200m, mặc quần áo |
| IV | Không dung nạp mọi hoạt động | Triệu chứng xuất hiện khi nghỉ ngơi | Khó thở, mệt khi nằm nghỉ |
3.3.2. Thang điểm H2FPEF
| Tiêu chí | Điểm |
|---|---|
| Tăng huyết áp (H) | 2 |
| Béo phì BMI>30 (H) | 2 |
| Rung nhĩ (F) | 3 |
| Tăng áp phổi PASP>35mmHg (P) | 1 |
| Tuổi >60 (E) | 1 |
| E/e’ >9 (F) | 1 |
| Tổng điểm | 0-9 |
Diễn giải:
- 0-1 điểm: Khả năng HFpEF thấp (<20%)
- 2-5 điểm: Khả năng HFpEF trung bình (40-70%)
- 6-9 điểm: Khả năng HFpEF cao (>90%)
3.3.3. Đánh giá theo HFA-PEFF
| Tiêu chí | Điểm |
|---|---|
| Hình thái và chức năng | |
| e’ vách <7 hoặc bên <10 cm/s | 2 |
| E/e’ trung bình ≥15 hoặc vách hoặc bên >14 | 2 |
| E/e’ 8-14 hoặc GLS <16% | 1 |
| LAVI >34mL/m² | 1 |
| LVMI ≥149/122g/m² (nam/nữ) | 1 |
| Sinh học | |
| NT-proBNP >220/≥660pg/mL (SR/AF) | 2 |
| NT-proBNP 125-220/365-660pg/mL (SR/AF) | 1 |
| Chức năng | |
| VO2max <16mL/kg/phút | 2 |
| 6MWT <300m | 1 |
Diễn giải:
- ≥5 điểm: Chẩn đoán HFpEF
- 2-4 điểm: Cần thêm đánh giá
- 0-1 điểm: Loại trừ HFpEF
3.3.4. Mức độ nặng dựa trên các yếu tố nguy cơ
| Yếu tố | Nguy cơ thấp | Nguy cơ trung bình | Nguy cơ cao |
|---|---|---|---|
| NT-proBNP (pg/mL) | <1000 | 1000-3000 | >3000 |
| VO2max (mL/kg/phút) | >14 | 11-14 | <11 |
| Tần suất nhập viện/năm | 0-1 | 2-3 | >3 |
| GFR (mL/phút) | >60 | 30-60 | <30 |
| Rung nhĩ | Không | Paroxysmal | Permanent |
| PASP (mmHg) | <40 | 40-60 | >60 |
| Bệnh đồng mắc | 0-1 | 2-3 | >3 |
3.3.5. Đánh giá tiên lượng theo thang điểm MAGGIC
Yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi cao
- EF càng gần 50%
- NYHA III-IV
- Creatinine >130 μmol/L
- Huyết áp tâm thu <110mmHg
- BMI <25 kg/m²
- Beta blocker (-)
- ACEI/ARB (-)
- Nam giới
- Bệnh phổi mạn
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
4.2. Điều trị cụ thể theo triệu chứng và giai đoạn
- Ứ dịch:
- Lợi tiểu quai: Furosemide 20-80mg/ngày
- Lợi tiểu thiazide: Hydrochlorothiazide 12.5-50mg/ngày
- Chỉ định kết hợp khi kháng lợi tiểu
- Kiểm soát huyết áp:
- Mục tiêu < 130/80 mmHg
- ACEI/ARB: Liều tối ưu
- Chẹn beta chọn lọc
- Thuốc chẹn kênh canxi
- Rối loạn nhịp tim:
- Kiểm soát tần số (beta blocker, digoxin)
- Kiểm soát nhịp (amiodarone, ablation)
- Chống đông nếu có rung nhĩ
- Bệnh đồng mắc:
- SGLT2i cho đái tháo đường
- Giảm cân ở bệnh nhân béo phì
- Điều trị thiếu máu
4.3. ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN
3.3. ARNI (Sacubitril/Valsartan)
A. Cơ chế tác dụng
- Sacubitril: Ức chế neprilysin → tăng peptide lợi niệu
- Tăng NP, bradykinin, adrenomedullin
- Tăng lợi niệu, giãn mạch
- Giảm xơ hóa và tái cấu trúc
- Valsartan: Chẹn thụ thể AT1
- Đối kháng tác dụng angiotensin II
- Giảm co mạch và giữ muối nước
B. Liều dùng
- Khởi đầu:
- 24/26mg x 2 lần/ngày nếu:
- Chưa dùng ACEI/ARB
- Huyết áp tâm thu < 110mmHg
- eGFR 30-60 ml/phút
- 49/51mg x 2 lần/ngày: các trường hợp khác
- 24/26mg x 2 lần/ngày nếu:
- Tăng liều:
- Mỗi 2-4 tuần
- Liều mục tiêu: 97/103mg x 2 lần/ngày
- Điều chỉnh theo huyết áp và chức năng thận
C. Theo dõi và tác dụng phụ
- Theo dõi:
- Huyết áp mỗi tuần khi bắt đầu/tăng liều
- Creatinine và K+ sau 1-2 tuần
- NT-proBNP định kỳ
- Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp
- Tăng K+ máu
- Suy thận
- Phù mạch (ít hơn ACEI)
4. THUỐC CHẸN BETA
4.1. Cơ chế tác dụng
- Đối kháng thụ thể beta-adrenergic
- β1: Giảm nhịp tim, giảm co bóp
- β2: Giảm giãn mạch và co thắt phế quản
- Giảm hoạt hóa thần kinh giao cảm
- Chống loạn nhịp tim
- Giảm tiêu thụ oxy cơ tim
4.2. Các thuốc và liều dùng
- Bisoprolol:
- Độ chọn lọc β1 cao
- Liều khởi đầu: 1.25mg/ngày
- Liều mục tiêu: 10mg/ngày
- Thời gian bán thải: 10-12 giờ
- Đào thải: 50% qua thận
- Carvedilol:
- Chẹn cả β1, β2 và α1
- Liều khởi đầu: 3.125mg x 2 lần/ngày
- Liều mục tiêu: 25-50mg x 2 lần/ngày
- Thời gian bán thải: 6-10 giờ
- Đào thải: chủ yếu qua gan
- Metoprolol succinate:
- Độ chọn lọc β1 trung bình
- Liều khởi đầu: 12.5-25mg/ngày
- Liều mục tiêu: 200mg/ngày
- Thời gian bán thải: 15-20 giờ
- Đào thải: qua gan
- Nebivolol:
- Độ chọn lọc β1 rất cao
- Kích thích giải phóng NO
- Liều khởi đầu: 2.5mg/ngày
- Liều mục tiêu: 10mg/ngày
- Thời gian bán thải: 10-12 giờ
- Đào thải: qua gan
4.3. Nguyên tắc sử dụng
- Khởi đầu:
- Bắt đầu liều thấp
- Tăng liều mỗi 2 tuần
- Đạt liều mục tiêu hoặc liều dung nạp tối đa
- Tránh ngừng đột ngột
- Chống chỉ định:
- Block nhĩ thất độ II-III
- Nhịp tim < 60 lần/phút
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg
- Hen phế quản nặng
- Sốc tim
4.4. Theo dõi và tác dụng phụ
- Theo dõi:
- Nhịp tim và huyết áp
- Triệu chứng suy tim
- ECG định kỳ
- Chức năng thận và điện giải
- Dung nạp gắng sức
- Tác dụng phụ:
- Tim mạch:
- Nhịp chậm
- Hạ huyết áp
- Block dẫn truyền
- Chuyển hóa:
- Rối loạn lipid máu
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
- Khác:
- Mệt mỏi
- Co thắt phế quản
- Rối loạn cương
- Trầm cảm
- Rối loạn giấc ngủ
- Tim mạch:
4.4. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
4.4.1. Chế độ ăn và kiểm soát cân nặng
- Hạn chế natri:
- Mức độ: 2-3g natri/ngày
- Tương đương: < 6g muối/ngày
- Biện pháp thực hiện:
- Tránh thực phẩm chế biến sẵn
- Đọc nhãn thực phẩm
- Nấu ăn tại nhà
- Không thêm muối khi ăn
- Kiểm soát cân nặng:
- Mục tiêu BMI: 18.5-24.9 kg/m²
- Giảm cân nếu thừa cân/béo phì:
- 5-10% cân nặng trong 6 tháng
- Kết hợp chế độ ăn và tập luyện
- Theo dõi cân nặng hàng ngày
- Kiểm soát dịch:
- Hạn chế dịch: 1.5-2L/ngày
- Điều chỉnh theo:
- Mức độ suy tim
- Thời tiết
- Hoạt động thể lực
4.4.2. Tập luyện và phục hồi chức năng
- Đánh giá trước tập:
- Test gắng sức tim phổi
- Đánh giá nguy cơ
- Xác định khả năng tập luyện
- Thiết lập mục tiêu cá nhân
- Chương trình tập luyện:
a) Tập aerobic:- Tần suất: 3-5 lần/tuần
- Cường độ:
- Nhẹ đến trung bình
- 40-70% VO2max
- 50-80% nhịp tim tối đa
- Thời gian: 20-40 phút/lần
- Hình thức:
- Đi bộ
- Đạp xe
- Bơi lội
- Khiêu vũ
b) Tập sức bền:
- Tần suất: 2-3 lần/tuần
- Cường độ:
- 30-40% sức mạnh tối đa
- 10-15 lần lặp lại
- 1-3 hiệp
- Nhóm cơ lớn
- Tránh động tác Valsalva
- Theo dõi khi tập:
- Triệu chứng
- Nhịp tim
- Huyết áp
- Thang điểm Borg
- Dấu hiệu ngừng tập
4.4.3. Can thiệp lối sống
- Cai thuốc lá:
- Tư vấn
- Liệu pháp thay thế nicotine
- Thuốc hỗ trợ cai thuốc
- Theo dõi và hỗ trợ
- Hạn chế rượu:
- Nam: ≤ 2 đơn vị/ngày
- Nữ: ≤ 1 đơn vị/ngày
- Tránh uống nhiều một lúc
- Quản lý stress:
- Kỹ thuật thư giãn
- Thiền
- Yoga
- Tư vấn tâm lý
4.4.4. Giáo dục bệnh nhân
- Kiến thức cơ bản:
- Bệnh sinh suy tim
- Triệu chứng cần theo dõi
- Dấu hiệu nặng lên
- Kế hoạch điều trị
- Tự theo dõi:
- Cân nặng hàng ngày
- Ghi nhận triệu chứng
- Đo huyết áp
- Nhận biết dấu hiệu nguy hiểm
- Tuân thủ điều trị:
- Uống thuốc đúng giờ
- Không tự ý ngừng thuốc
- Báo cáo tác dụng phụ
- Tái khám đúng hẹn
5. CHIẾN LƯỢC THEO DÕI
5.1. Theo dõi định kỳ
- Tần suất khám:
- Mỗi 1-2 tuần khi mới điều trị
- Mỗi 3-6 tháng khi ổn định
- Ngay khi có triệu chứng nặng lên
- Đánh giá lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng
- Khám thực thể
- Phân độ NYHA
- Biến chứng
- Xét nghiệm định kỳ:
- Công thức máu
- Chức năng thận
- Điện giải đồ
- NT-proBNP/BNP
- Chức năng gan
- HbA1c (nếu ĐTĐ)
- Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm tim hàng năm
- ECG mỗi 3-6 tháng
- Các thăm dò khác theo chỉ định
5.2. Đánh giá đáp ứng điều trị
- Tiêu chí lâm sàng:
- Cải thiện triệu chứng
- Tăng khả năng gắng sức
- Giảm phù
- Ổn định cân nặng
- Giảm NYHA class
- Tiêu chí cận lâm sàng:
- Giảm NT-proBNP/BNP
- Cải thiện chức năng thận
- Cải thiện các thông số siêu âm tim:
- Giảm áp lực đổ đầy (E/e’)
- Giảm thể tích nhĩ trái
- Cải thiện strain thất trái
- Tiêu chí chất lượng sống:
- Khả năng hoạt động hàng ngày
- Tình trạng tâm lý
- Khả năng làm việc
- Mức độ phụ thuộc
5.3. Xử trí tình huống đặc biệt
5.3.1. Đợt cấp suy tim
- Đánh giá:
- Yếu tố khởi phát
- Mức độ nặng
- Biến chứng
- Bệnh đồng mắc
- Điều trị:
- Tăng liều lợi tiểu
- Điều chỉnh thuốc nền
- Kiểm soát nhịp tim
- Điều trị nguyên nhân
- Cân nhắc nhập viện nếu:
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Rối loạn huyết động
- Thiếu oxy nặng
- Biến chứng nặng
5.3.2. Bệnh đồng mắc
- Rung nhĩ:
- Kiểm soát nhịp vs kiểm soát tần số
- Chiến lược chống đông
- Cân nhắc ablation
- Theo dõi biến chứng
- Bệnh mạch vành:
- Đánh giá thiếu máu cục bộ
- Tối ưu điều trị nội khoa
- Chỉ định tái tưới máu
- Phòng ngừa thứ phát
- Bệnh phổi mạn:
- Phân biệt nguyên nhân khó thở
- Điều trị tối ưu cả hai bệnh
- Tránh tương tác thuốc
- Theo dõi sát oxy máu
5.3.3. Tình huống đặc biệt
- Phẫu thuật không tim:
- Đánh giá nguy cơ
- Tối ưu điều trị trước mổ
- Theo dõi trong và sau mổ
- Điều chỉnh thuốc chu phẫu
- Thai kỳ:
- Tư vấn nguy cơ
- Điều chỉnh thuốc an toàn
- Theo dõi sát thai kỳ
- Kế hoạch sinh
- Giai đoạn cuối đời:
- Thảo luận tiên lượng
- Xác định mục tiêu điều trị
- Chăm sóc giảm nhẹ
- Hỗ trợ tâm lý và gia đình
5.4. Tiêu chí nhập viện
- Chỉ định tuyệt đối:
- Sốc tim
- Phù phổi cấp
- Rối loạn nhịp nguy hiểm
- Biến chứng cấp tính
- Chỉ định tương đối:
- Triệu chứng nặng lên nhanh
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Rối loạn điện giải nặng
- Nhiễm trùng nặng
- Bệnh đồng mắc mất bù
5.5. Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi cao
- NYHA III-IV
- NT-proBNP cao
- Rung nhĩ
- Suy thận
- Thiếu máu
- Bệnh đồng mắc nhiều
- Thang điểm tiên lượng:
- H2FPEF score
- HFA-PEFF score
- MAGGIC score
- Các điểm cần tư vấn:
- Diễn tiến bệnh
- Nguy cơ tử vong
- Kế hoạch điều trị dài hạn
- Chăm sóc cuối đời nếu cần
LƯỢC ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN:
BÌNH LUẬN