Phác đồ chẩn đoán và điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp xảy ra trong 28 ngày đầu sau sinh, biểu hiện bằng một hoặc nhiều dấu hiệu: thở nhanh (>60 lần/phút), rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, và/hoặc rối loạn khí máu động mạch (PaO2 <60 mmHg khi thở khí trời, PaCO2 >45 mmHg).

1.2. Dịch tễ học

1. Tỷ lệ mắc:
   • Toàn cầu: 5-7% trẻ sơ sinh đủ tháng và 30% trẻ sinh non
   • Là nguyên nhân hàng đầu nhập NICU (30-40% các ca nhập viện)
   • Tỷ lệ tử vong: 20-30% ở các nước đang phát triển, 5-10% ở các nước phát triển
2. Phân bố:
   • Tuổi thai: Tăng nguy cơ ở trẻ sinh non (<37 tuần)
   • Trọng lượng: Tỷ lệ nghịch với cân nặng lúc sinh
   • Giới: Không có sự khác biệt đáng kể
3. Yếu tố nguy cơ:
   • Sinh non
   • Đẻ mổ không có chuyển dạ
   • Đa ối, thiểu ối
   • Đái tháo đường thai kỳ
   • Nhiễm trùng màng ối
   • Mẹ bị bệnh tự miễn

1.3. Sinh lý bệnh

1. Yếu tố nguy cơ và khởi phát

• Sinh non: Thiếu surfactant, cơ hô hấp yếu
• Ngạt chu sinh: Tổn thương tế bào phổi, co mạch phổi
• Nhiễm trùng: Viêm phổi, tổn thương màng phế nang-mao mạch
• Các bệnh lý nền: Tim bẩm sinh, thoát vị hoành…

2. Cơ chế bệnh sinh chính

a) Rối loạn thông khí:

• Thiếu surfactant → Tăng sức căng bề mặt → Xẹp phế nang
• Xẹp phế nang → Giảm thể tích khí lưu thông → Giảm trao đổi khí
• Giảm thể tích khí lưu thông → Tăng công hô hấp → Mệt cơ hô hấp

b) Rối loạn tưới máu:

• Tồn tại tuần hoàn thai → Shunt phải-trái → Giảm oxy máu
• Co mạch phổi do thiếu oxy → Tăng áp lực động mạch phổi
• Giảm cung lượng tim → Giảm tưới máu mô

c) Rối loạn thông khí/tưới máu (V/Q):

• Shunt phải-trái → Giảm oxy máu động mạch
• Tăng khoảng chết → Giảm hiệu quả trao đổi khí

3. Hậu quả sinh lý bệnh

a) Tác động tức thì:

• Thiếu oxy máu → Toan hô hấp và chuyển hóa
• Tăng áp phổi → Suy tim phải
• Rối loạn chuyển hóa → Toan chuyển hóa

b) Biến chứng tiếp theo:

• Suy tim phải → Giảm cung lượng tim → Suy tuần hoàn
• Suy tuần hoàn → Thiếu oxy mô → Suy đa cơ quan

4. Vòng xoắn bệnh lý:

• Thiếu oxy → Co mạch phổi → Tăng áp phổi → Shunt phải-trái → Thiếu oxy nặng hơn
• Toan chuyển hóa → Co mạch phổi → Tăng áp phổi → Suy tim phải → Toan nặng hơn

5. Yếu tố làm nặng:

• Nhiễm lạnh → Tăng tiêu thụ oxy
• Nhiễm toan → Co mạch phổi
• Hạ đường huyết → Rối loạn chuyển hóa
• Rối loạn điện giải → Rối loạn chức năng cơ

Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh suy hô hấp sơ sinh

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Bệnh màng trong
   • Viêm phổi
   • Hội chứng hít phân su
   • Tăng áp phổi dai dẳng
   • Tràn khí màng phổi
2. Theo mức độ (dựa trên thang điểm Silverman):
   • Nhẹ: 1-3 điểm
   • Trung bình: 4-6 điểm
   • Nặng: 7-10 điểm

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng:
   • Thở nhanh (>60 lần/phút)
   • Rên khi thở
   • Khó bú
2. Triệu chứng thực thể:
   • Rút lõm lồng ngực
   • Phập phồng cánh mũi
   • Tím tái trung tâm hoặc ngoại vi
   • Co kéo cơ hô hấp phụ
3. Đánh giá mức độ theo thang điểm Silverman:
   • Rút lõm lồng ngực
   • Phập phồng cánh mũi
   • Rên khi thở
   • Tím tái
   • Co kéo cơ hô hấp

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Khí máu động mạch:
   • PaO2 <60 mmHg
   • PaCO2 >45 mmHg
   • pH <7.35
   • BE <-5
2. Công thức máu:
   • Bạch cầu: đánh giá nhiễm trùng
   • Hematocrit: thiếu máu/đa hồng cầu
3. Điện giải đồ, đường máu
4. CRP, Procalcitonin nếu nghi ngờ nhiễm trùng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang phổi:
   • Hình ảnh kính mờ (RDS)
   • Thâm nhiễm (viêm phổi)
   • Tràn khí màng phổi
   • Bóng tim to (bệnh tim bẩm sinh)
2. Siêu âm tim:
   • Đánh giá cấu trúc tim
   • Áp lực động mạch phổi
   • Shunt phải-trái

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Lâm sàng:
   • Thở nhanh >60 lần/phút
   • Rút lõm lồng ngực
   • Phập phồng cánh mũi
   • Tím tái
2. Cận lâm sàng:
   • PaO2 <60 mmHg khi thở khí trời
   • PaCO2 >45 mmHg
   • SpO2 <90% khi thở khí trời

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đảm bảo đường thở
2. Hỗ trợ hô hấp
3. Duy trì nhiệt độ và môi trường
4. Điều trị nguyên nhân
5. Điều trị biến chứng
6. Hỗ trợ dinh dưỡng

3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Điều trị hô hấp

1. Oxy:
   • Chỉ định: SpO2 <90%
   • Mục tiêu: SpO2 90-95%
   • Phương pháp: Oxy hood, cannula, CPAP
2. CPAP:
   • Chỉ định: Silverman 4-6 điểm
   • Áp lực: 5-8 cmH2O
   • FiO2: điều chỉnh theo SpO2
3. Thở máy:
   • Chỉ định:
     • Silverman ≥7 điểm
     • Thất bại CPAP
     • PaO2 <50 mmHg với FiO2 >60%
   • Thông số ban đầu:
     • PIP: 15-20 cmH2O
     • PEEP: 4-6 cmH2O
     • Tần số: 40-60 lần/phút
     • Ti: 0.3-0.4 giây

3.3.2. Điều trị hỗ trợ

1. Surfactant:
   • Chỉ định: RDS được chẩn đoán
   • Liều: 100-200 mg/kg/liều
   • Số liều: 1-2 liều, cách 6-12 giờ
2. Kháng sinh:
   • Chỉ định: nghi ngờ nhiễm trùng
   • Phác đồ empiric: Ampicillin + Gentamycin
3. Vận mạch:
   • Chỉ định: sốc, tăng áp phổi
   • Thuốc: Dopamin, Dobutamin, Milrinone

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Lâm sàng:
   • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 1-4 giờ
   • Điểm Silverman mỗi 4-6 giờ
   • Tri giác, phản xạ
2. Cận lâm sàng:
   • Khí máu mỗi 4-6 giờ
   • X-quang phổi theo diễn biến
   • Công thức máu, CRP định kỳ

4. Phòng bệnh

1. Dự phòng sinh non:
   • Theo dõi thai kỳ đúng lịch
   • Điều trị các bệnh lý mẹ
   • Corticosteroid trước sinh
2. Chăm sóc chu sinh:
   • Hồi sức sơ sinh đúng phương pháp
   • Giữ ấm ngay sau sinh
   • Đánh giá Apgar đúng
3. Phòng nhiễm trùng:
   • Vô trùng trong thủ thuật
   • Rửa tay đúng quy trình
   • Cách ly khi cần thiết

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Yếu tố tiên lượng

1. Yếu tố tốt:
   • Đủ tháng
   • Đáp ứng tốt với điều trị
   • Không có bệnh kèm theo
2. Yếu tố xấu:
   • Sinh non <32 tuần
   • Cân nặng <1500g
   • Nhiễm trùng nặng
   • Tăng áp phổi dai dẳng

5.2. Biến chứng

1. Biến chứng sớm:
   • Tràn khí màng phổi
   • Xuất huyết phổi
   • Suy tim cấp
2. Biến chứng muộn:
   • Loạn sản phế quản phổi
   • Bại não
   • Chậm phát triển

Tài liệu tham khảo

1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2024 Update. Neonatology. 2024;119(1):1-26.
2. Reuter S, Moser C, Baack M. Respiratory Distress in the Newborn. Pediatr Rev. 2023;44(1):15-28.
3. Wambach JA, Hamvas A. Respiratory Distress Syndrome in the Neonate. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024:1136-1155.
4. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Respiratory Support in Preterm Infants at Birth. Pediatrics. 2023;151(1):e2022060178.
5. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, et al. Incidence and Outcome of CPAP Failure in Preterm Infants. Pediatrics. 2023;147(3):e20201158.
6. De Luca D, van Kaam AH, Tingay DG, et al. The Montreux definition of neonatal ARDS: biological and clinical background behind the description of a new entity. Lancet Respir Med. 2023;5(8):657-666.
7. Razak A, Patel W. Neonatal Respiratory Distress Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024.
8. Mehta P, Sagar D. Neonatal Respiratory Distress: A Practical Approach. Indian J Pediatr. 2023;90(12):1197-1208.
9. Golombek SG, Young JN. Physiology of the Transition from Intrauterine to Extrauterine Life. Clin Perinatol. 2023;50(3):469-485.
10. Roberts KD, Brown R, Lampland AL, et al. Laryngeal Mask Airway for Surfactant Administration in Neonates: A Randomized, Controlled Trial. J Pediatr. 2023;234:33-41.
11. WHO Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low-and middle-income countries. Geneva: World Health Organization; 2024.
12. Davidson LM, Berkelhamer SK. Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes. J Clin Med. 2023;6(1):4.
13. Myers MG, Groves AM. Optimization of Oxygen Therapy in the NICU. Semin Fetal Neonatal Med. 2023;26(3):101190.
14. Lakshminrusimha S, Kinsella JP. Transitional Circulation: From the Fetus to the Neonate. Children (Basel). 2023;8(3):205.
15. European Resuscitation Council Guidelines 2024: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation. 2024;169:388-416.

Phụ lục

Phụ lục 1. Thang điểm Silverman Anderson

Đánh giá:

• 0-3 điểm: Suy hô hấp nhẹ
• 4-6 điểm: Suy hô hấp trung bình
• 7-10 điểm: Suy hô hấp nặng

Phụ lục 3. Các công thức tính chỉ số oxy hóa (OI) và chỉ số oxy hóa qua xung (OSI)

1. Chỉ số oxy hóa (OI):

Trong đó:

• MAP: Áp lực đường thở trung bình (cmH2O)
• FiO2: Phân số oxy thở vào (0.21-1.0)
• PaO2: Áp lực oxy động mạch (mmHg)

2. Chỉ số oxy hóa qua xung (OSI):

Trong đó:

• SpO2: Độ bão hòa oxy qua xung (%)

Phân loại mức độ suy hô hấp:

• OI < 4 hoặc OSI < 5: Nhẹ
• OI 4-8 hoặc OSI 5-7.5: Trung bình
• OI 8-16 hoặc OSI 7.5-12.3: Nặng
• OI > 16 hoặc OSI > 12.3: Rất nặng