Lược đồ chẩn đoán và điều trị Suy gan cấp
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Suy gan cấp là tình trạng suy giảm chức năng gan nhanh chóng ở người không có bệnh gan mạn tính trước đó, đặc trưng bởi:
- Rối loạn đông máu (INR ≥ 1.5)
- Bất kỳ mức độ bệnh não gan nào
1.2. Phân loại (theo thời gian từ vàng da đến bệnh não gan)
- Cấp tính: < 7 ngày
- Cấp tính dưới cấp: 7-28 ngày
- Mạn tính cấp: > 28 ngày đến 12 tuần
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
2.1. Nguyên nhân chính
- Ngộ độc thuốc/độc chất:
- Acetaminophen (phổ biến nhất ở các nước phát triển)
- Thuốc khác: Isoniazid, Valproic acid, Amanita phalloides
- Viêm gan virus: Viêm gan A, B, E (phổ biến ở các nước đang phát triển)
- Tự miễn
- Thiếu máu cục bộ: Sốc, hội chứng Budd-Chiari
- Chuyển hóa: Wilson, thiếu hụt α1-antitrypsin
- Nhiễm trùng: Herpes simplex virus, Cytomegalovirus
- Nguyên nhân khác: Thai kỳ, lymphoma
2.2. Cơ chế bệnh sinh
- Tổn thương tế bào gan trực tiếp → Hoại tử tế bào gan
- Giải phóng cytokine viêm → Phản ứng viêm hệ thống
- Suy giảm chức năng tổng hợp của gan → Rối loạn đông máu, hạ đường huyết
- Tích tụ độc chất (ammonia) → Bệnh não gan
- Rối loạn chức năng miễn dịch → Tăng nguy cơ nhiễm trùng
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
- Vàng da, vàng mắt
- Bệnh não gan: Thay đổi ý thức, lú lẫn, hôn mê
- Phù não: Đau đầu, nôn, tăng áp lực nội sọ
- Xuất huyết: Chảy máu chân răng, bầm tím dưới da
- Nhiễm trùng: Sốt, nhiễm trùng huyết
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin tăng
- Đông máu: INR kéo dài, Fibrinogen giảm
- Công thức máu: Thiếu máu, giảm tiểu cầu
- Chức năng thận: Creatinine tăng
- Điện giải đồ: Hạ natri máu, toan chuyển hóa
- Đường huyết: Hạ đường huyết
- Khí máu động mạch: Nhiễm toan chuyển hóa, tăng lactat máu
- Ammonia máu tăng
- Siêu âm gan: Đánh giá kích thước gan, tĩnh mạch cửa
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Xét nghiệm độc chất: Acetaminophen, alcohol
- Huyết thanh virus: HAV, HBV, HEV
- Tự kháng thể: ANA, ASMA, anti-LKM
- Ceruloplasmin, đồng niệu 24h (bệnh Wilson)
- α1-antitrypsin
3.4. Chẩn đoán xác định
- INR ≥ 1.5
- Bất kỳ mức độ bệnh não gan nào
- Không có bệnh gan mạn tính trước đó
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân (nếu xác định được)
- Điều trị hỗ trợ và ngăn ngừa biến chứng
- Cân nhắc ghép gan trong trường hợp nặng
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nguyên nhân
- Ngộ độc Acetaminophen: N-acetylcysteine
- Viêm gan B: Thuốc kháng virus (Entecavir, Tenofovir)
- Ngộ độc nấm Amanita: Penicillin G, Silibinin
- Bệnh Wilson: Penicillamine, truyền huyết tương
4.2.2. Điều trị hỗ trợ
- Hỗ trợ hô hấp: Thở máy nếu cần
- Hỗ trợ tuần hoàn: Duy trì huyết áp, bù dịch
- Kiểm soát bệnh não gan:
- Lactulose: 20-30g mỗi 6-8 giờ
- Rifaximin: 550mg mỗi 12 giờ
- Kiểm soát phù não:
- Nâng đầu 30°
- Hạn chế dịch, dùng Mannitol hoặc Saline ưu trương
- Điều chỉnh rối loạn đông máu:
- Vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh (khi có xuất huyết)
- Kiểm soát nhiễm trùng:
- Kháng sinh dự phòng: Ceftriaxone hoặc Norfloxacin
- Hỗ trợ dinh dưỡng:
- Dinh dưỡng đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch
- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa:
- Điều chỉnh hạ đường huyết, rối loạn điện giải
4.2.3. Liệu pháp hỗ trợ gan nhân tạo
- Cân nhắc trong trường hợp nặng, chờ ghép gan
- Các phương pháp: MARS, Prometheus, huyết tương thay thế
4.2.4. Ghép gan
- Chỉ định: Dựa trên tiêu chuẩn King’s College hoặc tiêu chuẩn Clichy
- Cân nhắc sớm khi tiên lượng xấu
4.3. Theo dõi và đánh giá
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tri giác
- Xét nghiệm chức năng gan, đông máu mỗi 12-24 giờ
- Theo dõi áp lực nội sọ nếu bệnh não gan độ III-IV
- Cân bằng dịch, điện giải, đường huyết
5. Tiên lượng
- Sử dụng các thang điểm: MELD, APACHE II, SOFA
- Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, bệnh não gan nặng, INR cao, creatinine tăng, bilirubin tăng cao
6. Phòng ngừa
- Sử dụng thuốc an toàn, đặc biệt là Acetaminophen
- Tiêm phòng viêm gan A, B
- Tránh tiếp xúc với độc chất
7. Tài liệu tham khảo
- European Association for the Study of the Liver. (2017). EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of hepatology, 66(5), 1047-1081.
- Lee, W. M., et al. (2011). Acute liver failure: Summary of a workshop. Hepatology, 53(4), 1179-1197.
- Bernal, W., & Wendon, J. (2013). Acute liver failure. New England Journal of Medicine, 369(26), 2525-2534.
THƯ VIỆN MEDIPHARM
BÌNH LUẬN