Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốt rét ác tính

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốt rét ác tính là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh sốt rét, thường do Plasmodium falciparum gây ra, đặc trưng bởi suy giảm chức năng của một hoặc nhiều cơ quan quan trọng, kèm theo tình trạng ký sinh trùng trong máu cao.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 10-20% các ca sốt rét nhập viện ở vùng lưu hành
• Phân bố: Phổ biến ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là châu Phi cận Sahara
• Yếu tố nguy cơ: Trẻ em < 5 tuổi, phụ nữ có thai, người không miễn dịch, suy giảm miễn dịch

1.3. Sinh lý bệnh

• Nhiễm ký sinh trùng sốt rét P. falciparum dẫn đến:
  • Tắc mạch do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng bám dính vào nội mạc mạch máu
  • Phản ứng viêm toàn thân
  • Rối loạn đông máu và tăng tính thấm mạch máu
  • Thiếu oxy mô và tổn thương đa cơ quan

1.4. Phân loại

Theo WHO, sốt rét ác tính được định nghĩa bởi sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

1. Rối loạn ý thức
2. Hôn mê
3. Co giật
4. Thiếu máu nặng (Hb < 5 g/dL)
5. Suy thận cấp
6. Phù phổi cấp
7. Hạ đường huyết
8. Sốc
9. Xuất huyết tự phát
10. Vàng da kèm theo suy chức năng cơ quan khác
11. Toan chuyển hóa nặng
12. Ký sinh trùng trong máu > 10%

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Sốt cao dao động
  • Đau đầu dữ dội
  • Rối loạn ý thức, lú lẫn
  • Khó thở
  • Đau bụng, buồn nôn, nôn
• Dấu hiệu:
  • Vàng da, niêm mạc
  • Gan lách to
  • Dấu hiệu mất nước
  • Dấu hiệu sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Thiếu máu, giảm tiểu cầu
• Sinh hóa máu:
  • Creatinine, ure tăng (suy thận)
  • Bilirubin tăng (vàng da)
  • AST, ALT tăng (tổn thương gan)
  • Đường huyết giảm
  • Điện giải đồ: Rối loạn điện giải
• Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: Phù phổi, tràn dịch màng phổi
• CT sọ não: Phù não, xuất huyết não (nếu có triệu chứng thần kinh)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Phết máu ngoại vi nhuộm Giemsa: Xác định và định lượng ký sinh trùng
• Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên của ký sinh trùng (RDT)
• PCR: Xác định loài ký sinh trùng (nếu có điều kiện)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng: Có một hoặc nhiều dấu hiệu của sốt rét ác tính
• Cận lâm sàng:
  • Phết máu dương tính với P. falciparum
  • Mật độ ký sinh trùng > 10% hoặc > 250,000/μL

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm khuẩn huyết
• Sốt xuất huyết Dengue nặng
• Viêm não
• Uốn ván
• Ngộ độc methanol

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng sinh đặc hiệu nhanh chóng và hiệu quả
• Điều trị hỗ trợ tích cực các rối loạn chức năng cơ quan
• Phòng ngừa và xử trí các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng sinh

a. Artesunate tiêm tĩnh mạch (ưu tiên lựa chọn đầu tay):

• Liều: 2,4 mg/kg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
• Thời gian: 0h, 12h, 24h, sau đó mỗi 24h
• Thời gian điều trị: Ít nhất 24h, sau đó chuyển sang thuốc uống khi bệnh nhân có thể uống được

b. Quinine (thay thế khi không có Artesunate):

• Liều tấn công: 20 mg/kg quinine dihydrochloride, truyền tĩnh mạch trong 4 giờ
• Liều duy trì: 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ
• Thời gian điều trị: 7 ngày

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

a. Hỗ trợ hô hấp:

• Thở oxy: Khi SpO2 < 92%
• Đặt nội khí quản và thở máy: Khi có suy hô hấp nặng hoặc ARDS

b. Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải:

• Bù dịch cẩn thận, tránh quá tải
• Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ natri máu

c. Điều trị sốc:

• Bù dịch: Crystalloid 20 ml/kg trong 15-30 phút, đánh giá lại
• Vận mạch: Norepinephrine 0,05-1 μg/kg/phút nếu huyết áp không cải thiện sau bù dịch

d. Điều trị co giật:

• Diazepam 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
• Phenytoin 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch nếu co giật kéo dài

e. Điều trị hạ đường huyết:

• Glucose 50% 1 ml/kg tiêm tĩnh mạch

f. Điều trị thiếu máu:

• Truyền khối hồng cầu khi Hb < 7 g/dL

g. Lọc máu:

• Chỉ định khi có suy thận cấp hoặc toan chuyển hóa nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn cấp tính: Tập trung vào điều trị kháng sinh và hỗ trợ các cơ quan suy chức năng
• Giai đoạn hồi phục: Tiếp tục điều trị kháng sinh đường uống, phục hồi chức năng

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: Mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 8-12 giờ
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Dấu hiệu sinh tồn
  • Tình trạng ý thức
  • Nước tiểu
  • Phết máu ngoại vi mỗi 12 giờ đến khi âm tính
• Đánh giá đáp ứng điều trị: Dựa trên cải thiện lâm sàng và giảm mật độ ký sinh trùng trong máu

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 20% nếu không được điều trị kịp thời
• Yếu tố tiên lượng xấu: Hôn mê sâu, suy đa tạng, thiếu máu nặng, nhiễm toan chuyển hóa

4.2. Biến chứng

• Suy đa tạng
• Phù não
• ARDS
• Suy thận cấp
• Xuất huyết
• Sốc
• Di chứng thần kinh (ở trẻ em)

5. Phòng bệnh

• Sử dụng thuốc dự phòng sốt rét khi đi đến vùng lưu hành
• Sử dụng màn tẩm hóa chất, thuốc xịt côn trùng
• Chẩn đoán và điều trị sớm các ca sốt rét không biến chứng

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về mức độ nghiêm trọng của bệnh và kế hoạch điều trị
• Hướng dẫn cách phòng ngừa sốt rét trong tương lai
• Tư vấn về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và theo dõi sau xuất viện

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2015). Guidelines for the treatment of malaria. Third edition.
2. Dondorp, A. M., et al. (2010). Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. The Lancet, 376(9753), 1647-1657.
3. White, N. J., et al. (2014). Malaria. The Lancet, 383(9918), 723-735.