Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

• Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-3, 2016):
  • Tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng
  • Do đáp ứng không phù hợp của cơ thể với nhiễm khuẩn
  • Được xác định khi có điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với điểm nền
  • qSOFA ≥ 2 điểm gợi ý nhiễm khuẩn huyết ngoài ICU
• Sốc nhiễm khuẩn:
  • Là một thể của nhiễm khuẩn huyết, trong đó:
    • Có rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa đủ nặng
    • Làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong
  • Được xác định khi có:
    • Cần vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg
    • VÀ lactate máu > 2 mmol/L
    • Sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ
• Các khái niệm cũ không còn sử dụng:
  • SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)
  • Nhiễm khuẩn huyết nặng
  • Sepsis-1 và Sepsis-2

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc toàn cầu: 48.9 triệu ca/năm
• Tỷ lệ tử vong: 20-40%
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi cao
  • Suy giảm miễn dịch
  • Đái tháo đường
  • Bệnh mạn tính
  • Can thiệp xâm lấn
• Chi phí điều trị cao: 20,000-40,000 USD/ca

1.3. Sinh lý bệnh

Sơ đồ minh họa cơ chế sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

1.3.1. Khởi phát và lan tỏa

• Vi khuẩn và độc tố kích hoạt:
  • Tế bào miễn dịch (bạch cầu, đại thực bào)
  • Tế bào nội mô
  • Hệ thống bổ thể
• Giải phóng các chất trung gian:
  • Cytokines tiền viêm: TNF-α, IL-1β, IL-6
  • Chemokines
  • Prostaglandins
  • Leukotrienes

1.3.2. Rối loạn đáp ứng miễn dịch

• Giai đoạn tiền viêm (SIRS):
  • Bão cytokine
  • Hoạt hóa bạch cầu
  • Tổn thương mô
• Giai đoạn kháng viêm (CARS):
  • Ức chế miễn dịch
  • Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát

1.3.3. Rối loạn vi tuần hoàn

• Tổn thương nội mô:
  • Tăng tính thấm mao mạch
  • Phù nề mô
  • Rối loạn điều hòa mạch máu
• Rối loạn đông máu:
  • Hoạt hóa đông máu
  • Ức chế fibrinolysis
  • DIC
• Rối loạn vi tuần hoàn:
  • Giảm vận chuyển oxy
  • Rối loạn chuyển hóa tế bào
  • Thiếu oxy mô

1.3.4. Rối loạn chức năng cơ quan

1. Tim mạch:
   • Giãn mạch
   • Giảm co bóp cơ tim
   • Rối loạn phân bố dòng máu
2. Hô hấp:
   • Tổn thương phổi cấp
   • ARDS
   • Rối loạn trao đổi khí
3. Thận:
   • Hoại tử ống thận cấp
   • Suy thận cấp
4. Gan:
   • Suy chức năng gan
   • Tăng men gan
   • Rối loạn đông máu
5. Não:
   • Rối loạn ý thức
   • Bệnh não do nhiễm khuẩn
6. Chuyển hóa:
   • Tăng đường máu
   • Rối loạn điện giải
   • Toan chuyển hóa

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng sớm

• Toàn thân:
  • Sốt > 38.3°C hoặc < 36°C
  • Mệt mỏi, khó chịu
  • Thay đổi ý thức
• Tim mạch:
  • Nhịp tim > 90 lần/phút
  • Huyết áp có thể bình thường
• Hô hấp:
  • Thở nhanh > 20 lần/phút
  • SpO2 giảm
• Da:
  • Nóng ẩm hoặc lạnh
  • Có thể xuất hiện chấm xuất huyết

2.1.2. Triệu chứng muộn

• Tim mạch:
  • Hạ huyết áp
  • Dấu hiệu giảm tưới máu
  • Da lạnh, nổi vân tím
• Thần kinh:
  • Lơ mơ, ngủ gà
  • Hôn mê
• Thận:
  • Thiểu niệu < 0.5 ml/kg/giờ
  • Vô niệu
• Rối loạn đông máu:
  • Xuất huyết
  • DIC

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm thường quy

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000
   • Tiểu cầu giảm
   • Hemoglobin giảm
2. Đông máu:
   • PT, aPTT kéo dài
   • D-dimer tăng
   • Fibrinogen giảm
3. Sinh hóa máu:
   • Creatinine tăng
   • AST, ALT tăng
   • Bilirubin tăng
   • Glucose thường tăng
4. Khí máu:
   • Toan chuyển hóa
   • Lactate > 2 mmol/L
   • PaO2/FiO2 giảm
5. Markers viêm:
   • CRP > 100 mg/L
   • Procalcitonin > 2 ng/mL

2.2.2. Vi sinh

1. Cấy máu:
   • Lấy trước khi dùng kháng sinh
   • Ít nhất 2 cặp (hiếu khí/kỵ khí)
   • Thể tích 10-20 mL/chai
2. Cấy bệnh phẩm khác:
   • Đờm
   • Nước tiểu
   • Dịch não tủy
   • Dịch màng phổi/ổ bụng
3. Xét nghiệm phân tử:
   • PCR vi khuẩn/virus
   • Multiplex PCR
   • Gene kháng kháng sinh

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang ngực:
   • Viêm phổi
   • Tràn dịch màng phổi
   • ARDS
2. CT scan:
   • Tìm ổ nhiễm khuẩn
   • Đánh giá biến chứng
3. Siêu âm:
   • Siêu âm tim
   • FAST
   • Đánh giá IVC

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Nghi ngờ nhiễm khuẩn + qSOFA ≥ 2:
   • Thở > 22 lần/phút
   • HATT < 100 mmHg
   • Glasgow < 15
2. Đánh giá SOFA:
   • Hô hấp: PaO2/FiO2
   • Tim mạch: Huyết áp/vận mạch
   • Thận: Creatinine/nước tiểu
   • Gan: Bilirubin
   • Đông máu: Tiểu cầu
   • Thần kinh: Glasgow
3. Sốc nhiễm khuẩn:
   • Nhiễm khuẩn huyết
   • Cần vận mạch duy trì MAP ≥ 65
   • Lactate > 2 mmol/L

3. Điều trị

Sơ đồ tiếp cận điều trị sốc nhiễm khuẩn

3.1. Nguyên tắc điều trị (Theo SSC 2021)

• Phát hiện và xử trí sớm trong 1 giờ đầu (“giờ vàng”)
• Hồi sức đích đến (goal-directed therapy)
• Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
• Điều trị hỗ trợ các cơ quan
• Theo dõi và đánh giá đáp ứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.0. Chi tiết sử dụng thuốc

1. Kháng sinh theo kinh nghiệm:

a) Nhiễm khuẩn cộng đồng:

• Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24h
• Hoặc Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h
• Cân nhắc thêm Vancomycin khi nghi MRSA

b) Nhiễm khuẩn bệnh viện:

• Meropenem 1g IV mỗi 8h + Vancomycin 15-20mg/kg IV mỗi 12h
• Cân nhắc thêm Colistin khi nghi đa kháng
• Thêm kháng nấm nếu có yếu tố nguy cơ

2. Thuốc vận mạch:

a) Norepinephrine (Noradrenaline) (ưu tiên đầu tay):

• Liều khởi đầu: 0.05 μg/kg/phút
• Tăng dần mỗi 5 phút
• Liều tối đa: 2-3 μg/kg/phút
• Mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg

b) Epinephrine (adrenaline) (thuốc thứ hai):

• Liều khởi đầu: 0.05 μg/kg/phút
• Tăng dần mỗi 5 phút
• Liều tối đa: 1 μg/kg/phút

c) Vasopressin (thuốc thứ ba):

• Liều cố định: 0.03-0.04 U/phút
• Chỉ dùng khi đã dùng Norepinephrine (Noradrenaline) liều cao

d) Dobutamine:

• Chỉ định: EF thấp, CI < 2.2
• Liều: 2-20 μg/kg/phút

3. Corticosteroid:

• Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h
• Hoặc 200mg/24h truyền liên tục
• Thời gian: 5-7 ngày rồi giảm dần
• Chỉ định: Shock khó hồi phục

4. Thuốc an thần, giảm đau:

• Fentanyl 25-100 μg/h truyền TM
• Midazolam 1-5 mg/h truyền TM
• Propofol 5-50 μg/kg/phút
• Dexmedetomidine 0.2-1.4 μg/kg/h

5. Kiểm soát đường máu:

• Insulin truyền TM
• Bắt đầu khi glucose > 180 mg/dL (10 mmol/L)
• Mục tiêu: 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)

3.2.1. Hồi sức ban đầu (1 giờ đầu)

1. Đảm bảo đường thở và thở oxy:
   • Thở oxy mask/HFNC khi SpO2 < 92%
   • Đặt nội khí quản sớm khi:
     • Suy hô hấp nặng
     • Rối loạn ý thức
     • Shock nặng không đáp ứng
2. Thiết lập đường truyền:
   • 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn
   • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
3. Lấy bệnh phẩm cấy máu
4. Bù dịch sớm:
   • Dung dịch tinh thể (Crystalloid) 30 ml/kg trong 3 giờ đầu
   • Đánh giá đáp ứng dịch:
     • Theo dõi huyết động
     • Siêu âm IVC
     • PLR test
     • Các thông số động
5. Kháng sinh phổ rộng:
   • Trong vòng 1 giờ sau chẩn đoán
   • Phổ rộng theo kinh nghiệm
   • Dựa trên ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ
   • Liều đủ cao
6. Vận mạch sớm:
   • Norepinephrine (Noradrenaline) là lựa chọn đầu tay
   • Mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg
   • Truyền qua tĩnh mạch trung tâm

3.2.2. Điều trị tiếp theo (6-24 giờ)

1. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn:
   • Phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ
   • Lấy bỏ catheter nhiễm khuẩn
   • Dẫn lưu tụ dịch nhiễm khuẩn
   • Can thiệp phẫu thuật khi cần
2. Tối ưu hóa huyết động:
   • Đánh giá đáp ứng dịch thường xuyên
   • Điều chỉnh vận mạch
   • Monitoring huyết động xâm lấn nếu cần
   • Đánh giá cung lượng tim
3. Điều chỉnh kháng sinh:
   • Theo kết quả vi sinh
   • De-escalation khi có thể
   • Tối ưu PK/PD
   • Monitoring nồng độ kháng sinh
4. Điều trị hỗ trợ:
   • Kiểm soát đường máu < 180 mg/dL
   • Dự phòng huyết khối
   • Dự phòng loét tiêu hóa
   • Dinh dưỡng sớm
   • Phục hồi chức năng sớm

3.2.3. Các biện pháp hỗ trợ khác

1. Thở máy bảo vệ phổi:
   • Vt 4-6 ml/kg IBW
   • Plateau pressure < 30 cmH2O
   • PEEP tối ưu
   • Prone position khi cần
2. Lọc máu khi có chỉ định:
   • Suy thận cấp
   • Rối loạn điện giải nặng
   • Toan máu khó điều chỉnh
   • Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu
3. Cortisteroid:
   • Chỉ định: Shock khó hồi phục
   • Hydrocortisone 200mg/ngày
   • Trong 5-7 ngày
   • Giảm liều dần
4. Kiểm soát đông máu:
   • Theo dõi DIC
   • Truyền chế phẩm máu khi cần
   • Dự phòng huyết khối
   • ECMO trong trường hợp đặc biệt

3.3. Theo dõi và đánh giá

3.3.1. Các chỉ số theo dõi

1. Huyết động:
   • Mạch, huyết áp mỗi 15-30 phút
   • CVP mỗi 2-4 giờ
   • ScvO2 mỗi 6 giờ
   • Lactate mỗi 6 giờ
2. Hô hấp:
   • SpO2 liên tục
   • Khí máu mỗi 6-12 giờ
   • Các thông số máy thở
3. Thận:
   • Lượng nước tiểu mỗi giờ
   • Cân bằng dịch mỗi 8-12 giờ
   • Điện giải, creatinine mỗi 12-24 giờ
4. Các xét nghiệm khác:
   • Công thức máu mỗi 24 giờ
   • Đông máu mỗi 24 giờ
   • CRP/PCT mỗi 48-72 giờ

3.3.2. Đánh giá đáp ứng

1. Đáp ứng tốt:
   • Huyết áp ổn định
   • Lactate giảm > 20%
   • Cải thiện tưới máu mô
   • Cải thiện chức năng các cơ quan
2. Đáp ứng kém:
   • Shock kéo dài
   • Lactate không giảm
   • Suy đa tạng tiến triển
   • Nhiễm khuẩn không kiểm soát

3.5. Các tình huống lâm sàng đặc biệt

1. Sốc nhiễm khuẩn ở người cao tuổi:

• Triệu chứng không điển hình
• Dễ suy đa tạng nhanh
• Thận trọng với bù dịch
• Điều chỉnh liều kháng sinh
• Tiên lượng xấu hơn

2. Sốc nhiễm khuẩn ở thai phụ:

• Ưu tiên kháng sinh an toàn cho thai
• MAP mục tiêu cao hơn (≥ 75 mmHg)
• Theo dõi sát thai
• Cân nhắc chấm dứt thai kỳ
• Phối hợp sản khoa

3. Sốc nhiễm khuẩn ở suy giảm miễn dịch:

• Phổ vi khuẩn rộng hơn
• Thêm kháng nấm sớm
• Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch
• Thời gian điều trị kéo dài hơn
• Nguy cơ tái phát cao

4. Sốc nhiễm khuẩn và ARDS:

• Chiến lược thở máy bảo vệ phổi
• Hạn chế dịch
• Cân nhắc ECMO sớm
• Prone position
• Theo dõi áp lực đẩy

5. Sốc nhiễm khuẩn và suy thận:

• Điều chỉnh liều kháng sinh
• Chỉ định lọc máu sớm
• Tránh thuốc độc thận
• Duy trì huyết động ổn định
• Theo dõi cân bằng dịch chặt

6. Sốc nhiễm khuẩn và DIC:

• Điều trị nguyên nhân
• Truyền chế phẩm máu
• Cân nhắc kháng đông
• Theo dõi đông máu chặt
• Xử trí biến chứng xuất huyết

7. Sốc nhiễm khuẩn và suy gan:

• Điều chỉnh liều thuốc
• Theo dõi độc tính
• Điều trị bệnh não gan
• Dự phòng xuất huyết
• Cân nhắc ghép gan

8. Sốc nhiễm khuẩn đa kháng thuốc:

• Phối hợp kháng sinh
• Tối ưu PK/PD
• Monitoring nồng độ thuốc
• Kiểm soát nguồn triệt để
• Thời gian điều trị dài

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Yếu tố tiên lượng xấu

• Tuổi cao
• Nhiều bệnh nền
• Điểm SOFA cao
• Lactate không giảm
• Shock kéo dài > 24 giờ
• Nhiễm khuẩn đa kháng
• Suy đa tạng nặng
• Chậm trễ trong điều trị

4.2. Biến chứng

1. Ngắn hạn:
   • Suy đa tạng
   • ARDS
   • Suy thận cấp
   • Rối loạn đông máu/DIC
   • Nhiễm khuẩn bệnh viện
2. Dài hạn:
   • Suy giảm nhận thức
   • Suy giảm chức năng thể chất
   • Trầm cảm/PTSD
   • Suy giảm miễn dịch
   • Tăng nguy cơ tử vong sau xuất viện

5. Phòng ngừa

5.1. Phòng ngừa tiên phát

• Tiêm chủng đầy đủ
• Kiểm soát tốt bệnh nền
• Vệ sinh tay
• Sử dụng kháng sinh hợp lý
• Chăm sóc tốt vết thương

5.2. Phòng ngừa thứ phát

• Phát hiện sớm nhiễm khuẩn
• Can thiệp sớm
• Theo dõi sát các đối tượng nguy cơ cao
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà

6. Hướng dẫn tổ chức thực hiện

6.1. Tuyến cơ sở

• Chẩn đoán sớm
• Sơ cứu ban đầu
• Chuyển tuyến kịp thời và an toàn

6.2. Tuyến trên

• Thực hiện đầy đủ phác đồ
• Có đủ phương tiện monitoring
• Có khả năng hồi sức tích cực
• Có thể can thiệp phẫu thuật

Tài liệu tham khảo

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
3. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288
4. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018;46(6):997-1000. doi:10.1097/CCM.0000000000003119
5. Coopersmith CM, De Backer D, Deutschman CS, et al. Surviving Sepsis Campaign: Research Priorities for Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2018;46(8):1334-1356. doi:10.1097/CCM.0000000000003225
6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
7. Prescott HC, Angus DC. Enhancing Recovery From Sepsis: A Review. JAMA. 2018;319(1):62-75. doi:10.1001/jama.2017.17687
8. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, et al. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. JAMA Netw Open. 2019;2(2):e187571. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7571
9. De Backer D, Dorman T. Surviving Sepsis Guidelines: A Continuous Move Toward Better Care of Patients With Sepsis. JAMA. 2017;317(8):807-808. doi:10.1001/jama.2017.0059
10. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244. doi:10.1056/NEJMoa1703058
11. Klompas M, Calandra T, Singer M. Antibiotics for Sepsis-Finding the Equilibrium. JAMA. 2018;320(14):1433-1434. doi:10.1001/jama.2018.12179
12. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2013;369(9):840-851. doi:10.1056/NEJMra1208623
13. Vincent JL, Jones G, David S, Olariu E, Cadwell KK. Frequency and mortality of septic shock in Europe and North America: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019;23(1):196. doi:10.1186/s13054-019-2478-6
14. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200-211. doi:10.1016/S0140-6736(19)32989-7
15. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:i1585. doi:10.1136/bmj.i1585

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Y HỌC

Bảng một số thuật ngữ Y học Anh – Việt liên quan đến chủ đề Sốc nhiễm khuẩn, kèm theo phiên âm.