Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sốc nhiễm khuẩn

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, kèm theo hạ huyết áp dai dẳng cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactate > 2 mmol/L máu, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: khoảng 270 ca/100,000 người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 25-50% tùy thuộc vào mức độ nặng và điều trị

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi cao
• Suy giảm miễn dịch
• Bệnh mạn tính (đái tháo đường, suy thận, xơ gan, COPD)
• Can thiệp y tế xâm lấn
• Nhiễm khuẩn bệnh viện

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Sốt hoặc hạ thân nhiệt
• Nhịp tim nhanh
• Nhịp thở nhanh
• Rối loạn ý thức
• Phù nề
• Giảm nước tiểu

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: thường có bạch cầu tăng hoặc giảm
• CRP, Procalcitonin tăng
• Lactate máu > 2 mmol/L
• Rối loạn đông máu: INR kéo dài, D-dimer tăng
• Rối loạn điện giải, chức năng gan, thận

2.2.2. Vi sinh

• Cấy máu (trước khi dùng kháng sinh)
• Cấy các dịch cơ thể khác tùy vào ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực
• CT scan, siêu âm tùy vào ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ

2.3. Chẩn đoán xác định

• Nghi ngờ hoặc xác định ổ nhiễm khuẩn
• Rối loạn chức năng cơ quan (đánh giá bằng thang điểm SOFA)
• Hạ huyết áp cần dùng vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg
• Lactate máu > 2 mmol/L

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sốc tim
• Sốc phản vệ
• Sốc giảm thể tích do mất máu
• Suy thượng thận cấp

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Hồi sức sớm và tích cực trong 1 giờ đầu (1h bundle)
2. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
3. Điều trị hỗ trợ các cơ quan

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức (1h bundle)

1. Đo lactate máu:
   • Lấy mẫu máu động mạch hoặc tĩnh mạch
   • Lặp lại sau 2-4 giờ để đánh giá đáp ứng điều trị
2. Lấy cấy máu:
   • Ít nhất 2 cặp (hiếu khí và kỵ khí), mỗi cặp lấy từ vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau
   • Lấy trước khi bắt đầu kháng sinh
3. Cho kháng sinh phổ rộng:
   • Trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán
   • Cân nhắc phối hợp 2-3 kháng sinh phổ rộng tùy theo ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ
4. Truyền dịch nhanh:
   • Dịch truyền tinh thể (ưu tiên Ringer lactate) 30 mL/kg trong 3 giờ đầu
   • Tốc độ truyền: 500-1000 mL/giờ
   • Đánh giá đáp ứng bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm
5. Dùng vận mạch:
   • Mục tiêu: duy trì MAP ≥ 65 mmHg
   • Norepinephrine: bắt đầu với 0.1-0.5 μg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng

3.2.2. Kháng sinh

1. Nguyên tắc lựa chọn:
   • Phổ rộng, bao phủ được vi khuẩn gram âm và gram dương
   • Cân nhắc yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh
   • Điều chỉnh theo chức năng thận, gan
   • Bắt đầu trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2. Phác đồ kháng sinh theo ổ nhiễm khuẩn:

a. Nhiễm khuẩn huyết không rõ nguồn:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ
• Lựa chọn thay thế: Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ
• Nếu nghi ngờ MRSA: Thêm Vancomycin hoặc Linezolid
• Nếu nghi ngờ nấm: Thêm Caspofungin 70mg IV liều nạp, sau đó 50mg IV mỗi ngày

b. Viêm phổi mắc phải cộng đồng:

• Lựa chọn đầu tay: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24 giờ + Azithromycin 500mg IV mỗi 24 giờ
• Lựa chọn thay thế: Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ Pseudomonas: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ

c. Viêm phổi bệnh viện hoặc thở máy:

• Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24 giờ
• Hoặc Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ + Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ MRSA: Thêm Vancomycin hoặc Linezolid

d. Nhiễm khuẩn ổ bụng:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ
• Hoặc Cefepime 2g IV mỗi 8 giờ + Metronidazole 500mg IV mỗi 8 giờ

e. Nhiễm khuẩn đường mật:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Ciprofloxacin 400mg IV mỗi 12 giờ + Metronidazole 500mg IV mỗi 8 giờ

f. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

• Lựa chọn đầu tay: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24 giờ
• Lựa chọn thay thế: Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ Pseudomonas: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ

g. Nhiễm khuẩn da và mô mềm:

• Lựa chọn đầu tay: Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ + Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Linezolid 600mg IV mỗi 12 giờ + Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ

h. Viêm màng não:

• Ceftriaxone 2g IV mỗi 12 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ + Ampicillin 2g IV mỗi 4 giờ

i. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter:

• Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ + Cefepime 2g IV mỗi 8 giờ

3. Cân nhắc đặc biệt:
   • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Cân nhắc thêm kháng sinh chống Pseudomonas và kháng nấm
   • Bệnh nhân mang thai: Tránh sử dụng fluoroquinolones và tetracyclines
   • Bệnh nhân suy thận: Điều chỉnh liều kháng sinh theo độ lọc cầu thận
   • Bệnh nhân suy gan: Thận trọng với các kháng sinh chuyển hóa qua gan
4. Thời gian điều trị:
   • 7-10 ngày cho hầu hết các trường hợp
   • Có thể kéo dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và loại vi khuẩn
   • Viêm xương tủy, viêm nội tâm mạc: có thể cần điều trị 4-6 tuần
5. Theo dõi và điều chỉnh:
   • Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48-72 giờ
   • Điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ
   • Chuyển sang kháng sinh phổ hẹp khi có kết quả kháng sinh đồ
   • Theo dõi tác dụng phụ: suy thận, độc tính gan, rối loạn điện giải
6. De-escalation (Xuống thang điều trị):
   • Xem xét giảm phổ kháng sinh sau 48-72 giờ nếu tình trạng lâm sàng cải thiện và có kết quả vi sinh
   • Mục tiêu là sử dụng kháng sinh phổ hẹp nhất có hiệu quả
7. Procalcitonin:
   • Có thể sử dụng để hướng dẫn thời gian điều trị kháng sinh
   • Cân nhắc ngừng kháng sinh khi procalcitonin giảm > 80% so với giá trị đỉnh hoặc < 0.5 ng/mL

3.2.3. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

1. Xác định ổ nhiễm khuẩn:
   • Sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: X-quang, CT, MRI, siêu âm
   • Các thủ thuật chẩn đoán: chọc dò, sinh thiết
2. Can thiệp kiểm soát ổ nhiễm:
   • Dẫn lưu áp xe: dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT
   • Cắt lọc mô hoại tử
   • Loại bỏ dị vật nhiễm khuẩn (như catheter nhiễm khuẩn)
   • Phẫu thuật kiểm soát ổ nhiễm khuẩn nếu cần

3.2.4. Hỗ trợ huyết động

1. Truyền dịch:
   • Ưu tiên Dịch truyền tinh thể: Ringer lactate hoặc Normal saline
   • Tốc độ: đánh giá đáp ứng sau mỗi 500 mL
   • Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch: phù phổi, tĩnh mạch cổ nổi
2. Vận mạch:

a. Norepinephrine:

• • Liều khởi đầu: 0.1-0.5 μg/kg/phút
  • Liều tối đa: 2-3 μg/kg/phút
  • Điều chỉnh liều mỗi 5-15 phút để đạt MAP ≥ 65 mmHg

b. Vasopressin (nếu cần thêm):

1. • Liều cố định: 0.03-0.04 đơn vị/phút c. Epinephrine (lựa chọn thứ 3):
   • Liều: 0.1-0.5 μg/kg/phút
2. Hỗ trợ co bóp cơ tim:
   • Dobutamine: 2.5-20 μg/kg/phút nếu có bằng chứng giảm cung lượng tim
   • Theo dõi đáp ứng bằng siêu âm tim, ScvO2, lactate máu
3. Corticosteroids:
   • Hydrocortisone 200 mg/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục hoặc chia 3-4 lần
   • Chỉ định: sốc kéo dài không đáp ứng với bù dịch và vận mạch

3.2.5. Hỗ trợ hô hấp

1. Thở oxy:
   • Mục tiêu: SpO2 92-96%
   • Có thể sử dụng cannula mũi lưu lượng cao (HFNC) nếu cần
2. Thở máy không xâm nhập:
   • Cân nhắc ở bệnh nhân tỉnh, có khả năng bảo vệ đường thở
   • Theo dõi sát để phát hiện sớm dấu hiệu suy hô hấp nặng lên
3. Đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập:
   • Chỉ định: suy hô hấp nặng, rối loạn ý thức, shock nặng
   • Chiến lược thở máy bảo vệ phổi:
     • Thể tích khí lưu thông 6 mL/kg trọng lượng lý tưởng
     • Áp lực cao nguyên < 30 cmH2O
     • PEEP tối ưu
   • Xem xét nằm sấp nếu có ARDS nặng

3.2.6. Điều trị hỗ trợ khác

1. Kiểm soát đường huyết:
   • Mục tiêu: 140-180 mg/dL
   • Insulin truyền tĩnh mạch liên tục, điều chỉnh theo protocol
2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu:
   • Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin 40 mg/ngày tiêm dưới da
   • Hoặc Heparin không phân đoạn 5000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 8-12 giờ
3. Dự phòng loét dạ dày do stress:
   • Ức chế bơm proton: Omeprazole 40 mg/ngày hoặc Pantoprazole 40 mg/ngày
4. Hỗ trợ dinh dưỡng:
   • Bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 24-48 giờ nếu có thể
   • Nếu không thể nuôi ăn đường tiêu hóa, cân nhắc dinh dưỡng tĩnh mạch
5. Lọc máu:
   • Chỉ định: suy thận cấp, toan chuyển hóa nặng, rối loạn điện giải nặng
   • Phương pháp: CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) ưu tiên hơn ở bệnh nhân huyết động không ổn định

3.3. Theo dõi và đánh giá

1. Dấu hiệu sinh tồn: mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định, sau đó mỗi 1-2 giờ
2. Cân bằng dịch vào-ra: mỗi giờ
3. Lactate máu: mỗi 2-4 giờ cho đến khi bình thường
4. ScvO2 (nếu có catheter tĩnh mạch trung tâm): mục tiêu > 70%
5. Các xét nghiệm theo dõi: công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan thận mỗi 24 giờ hoặc thường xuyên hơn nếu cần
6. Đánh giá đáp ứng với kháng sinh: sau 48-72 giờ
7. Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim và đáp ứng với bù dịch

4. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào mức độ nặng của sốc, thời gian chẩn đoán và điều trị, và đáp ứng với điều trị ban đầu
• Các yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, bệnh nền nặng, suy đa tạng, lactate máu cao kéo dài

5. Phòng ngừa

• Tuân thủ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
• Sử dụng kháng sinh hợp lý
• Tiêm phòng vaccine cho các nhóm nguy cơ cao
• Kiểm soát tốt các bệnh mạn tính

Tài liệu tham khảo

1. Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., … & Dellinger, R. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, 43(3), 304-377.
2. Seymour, C. W., Liu, V. X., Iwashyna, T. J., Brunkhorst, F. M., Rea, T. D., Scherag, A., … & Angus, D. C. (2016). Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 762-774.
3. Levy, M. M., Evans, L. E., & Rhodes, A. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Medicine, 44(6), 925-928.
4. Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801-810.
5. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., … & De Backer, D. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181-1247.