Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc đa chấn thương

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốc đa chấn thương là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính do mất máu hoặc tổn thương mô rộng, dẫn đến giảm tưới máu các cơ quan quan trọng, thường xảy ra sau chấn thương nặng ở nhiều cơ quan.

1.2. Dịch tễ học

• Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người dưới 45 tuổi
• Tỷ lệ tử vong: 40-60% trong các trường hợp nặng

1.3. Cơ chế bệnh sinh

1. Mất máu cấp:
   • Do chấn thương mạch máu lớn
   • Gãy xương lớn (xương chậu, xương đùi)
   • Tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận)
2. Giảm thể tích tuần hoàn:
   • Mất dịch vào khoang thứ ba
   • Mất dịch qua vết thương hở, bỏng
3. Rối loạn đông máu:
   • Do mất máu, tiêu thụ yếu tố đông máu
   • Nhiễm toan, hạ thân nhiệt
4. Đáp ứng viêm hệ thống:
   • Giải phóng các chất trung gian gây viêm
   • Tổn thương nội mô mạch máu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Dấu hiệu sốc:
  • Mạch nhanh, nhỏ
  • Huyết áp tụt (HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 30% so với HA nền)
  • Da lạnh, ẩm, xanh tái
  • Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)
• Dấu hiệu đa chấn thương:
  • Vết thương hở
  • Biến dạng chi
  • Đau bụng, căng cứng thành bụng
  • Rối loạn ý thức

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: giảm hematocrit, giảm hemoglobin
• Đông máu: PT, APTT kéo dài, giảm fibrinogen, tăng D-dimer
• Sinh hóa: tăng lactate máu, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
• Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực, khung chậu: phát hiện tổn thương xương, tràn máu màng phổi
• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): phát hiện dịch ổ bụng, màng tim
• CT scan toàn thân (nếu bệnh nhân ổn định): đánh giá chi tiết các tổn thương

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng của sốc và đa chấn thương
• Kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sốc tim
• Sốc nhiễm khuẩn
• Sốc phản vệ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Đảm bảo ABC (Airway, Breathing, Circulation)
• Kiểm soát chảy máu
• Hồi sức dịch và các sản phẩm máu
• Điều trị nguyên nhân
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí ban đầu

1. Đảm bảo đường thở:
   • Đặt nội khí quản nếu GCS < 8 hoặc suy hô hấp nặng
2. Hỗ trợ hô hấp:
   • Thở oxy để duy trì SpO2 > 94%
3. Kiểm soát chảy máu:
   • Ép trực tiếp vào vết thương
   • Garô (chỉ áp dụng cho chi thể trong trường hợp cấp cứu)
4. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn (ít nhất 2 đường)

3.2.2. Hồi sức dịch và máu

1. Truyền dịch tinh thể:
   • Ringer lactat hoặc NaCl 0,9%: 1-2 lít ban đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng
2. Truyền máu và các chế phẩm:
   • Khối hồng cầu: mục tiêu Hb > 7-9 g/dL
   • Huyết tương tươi đông lạnh: nếu PT, APTT kéo dài > 1.5 lần bình thường
   • Tiểu cầu: nếu số lượng < 50,000/mm³

• Xem xét sử dụng protocol truyền máu khối (1:1:1 – hồng cầu:huyết tương:tiểu cầu) trong trường hợp chảy máu ồ ạt

3. Acid tranexamic:
   • Liều 1g truyền tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó truyền 1g trong 8 giờ

3.2.3. Điều trị hỗ trợ

1. Kiểm soát thân nhiệt:
   • Giữ ấm bệnh nhân, mục tiêu nhiệt độ > 35°C
2. Giảm đau:
   • Morphin 2-5 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại mỗi 5-15 phút nếu cần
3. Kháng sinh dự phòng:
   • Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch (trong trường hợp chấn thương hở)
4. Dự phòng uốn ván:
   • Tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván và vắc-xin uốn ván

3.2.4. Điều trị nguyên nhân

1. Phẫu thuật cầm máu:
   • Laparotomy khẩn cấp trong chảy máu ổ bụng không kiểm soát được
   • Cố định xương chậu trong gãy xương chậu không ổn định
2. Can thiệp mạch:
   • Chụp mạch và nút mạch trong chảy máu động mạch không tiếp cận được bằng phẫu thuật

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi 15-30 phút
• Đáp ứng với hồi sức dịch: HA, nhịp tim, lượng nước tiểu
• Theo dõi các dấu hiệu chảy máu tiếp diễn
• Xét nghiệm công thức máu, đông máu, khí máu mỗi 2-4 giờ
• Đánh giá tình trạng acid-base và điện giải
• Theo dõi áp lực nội sọ nếu có chấn thương sọ não

4. Biến chứng

• Suy đa tạng
• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
• Nhiễm khuẩn huyết
• Suy thận cấp
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
• Tụ máu, áp xe

5. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào mức độ nặng của chấn thương
• Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được điều trị
• Hiệu quả của quá trình hồi sức ban đầu
• Các yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao
  • Toan chuyển hóa nặng
  • Rối loạn đông máu kéo dài
  • Hạ thân nhiệt
  • Tổn thương não kèm theo

6. Phòng ngừa

• Tuân thủ luật giao thông
• Sử dụng các thiết bị bảo hộ khi lao động
• Tập huấn sơ cứu ban đầu cho cộng đồng
• Cải thiện hệ thống cấp cứu tiền viện

Tài liệu tham khảo

1. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-1366.
2. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-379.
3. Spahn DR, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98.
4. Holcomb JB, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482.
5. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32.
6. Maegele M, et al. Early coagulopathy in multiple injury: An analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007;38(3):298-304.
7. Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc chấn thương. 2015.
8. Nguyễn Đức Hinh (Chủ biên). Cấp cứu ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học, 2017.
9. Pham Đức Mục, Nguyễn Quốc Kính. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. Nhà xuất bản Y học, 2018.
10. Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20:100.