Phác đồ chẩn đoán và điều trị sán lá gan nhỏ

Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sán lá gan nhỏ là bệnh ký sinh trùng do hai loài sán lá gan chính gây ra: Opisthorchis viverrini và Clonorchis sinensis. Các loài sán này ký sinh ở đường mật trong gan, gây tổn thương gan và đường mật mạn tính.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Toàn cầu: Ước tính khoảng 35 triệu người nhiễm, trong đó 15 triệu nhiễm C. sinensis và 20 triệu nhiễm O. viverrini
  • Việt Nam: Tỷ lệ nhiễm dao động 0.2-26% tùy theo vùng địa lý
• Phân bố:
  • C. sinensis: phổ biến ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Việt Nam (miền Bắc)
  • O. viverrini: phổ biến ở Thái Lan, Lào, Campuchia, Việt Nam (miền Trung)
• Yếu tố nguy cơ:
  • Thói quen ăn cá nước ngọt sống hoặc chưa nấu chín
  • Điều kiện vệ sinh môi trường kém
  • Nuôi cá bằng phân người
  • Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn do thói quen ăn gỏi cá

1.3. Đặc điểm vi sinh vật học

Sán lá gan nhỏ thuộc ngành Platyhelminthes, lớp Trematoda, họ Opisthorchiidae. Hai loài chính gây bệnh cho người có đặc điểm sau:

Opisthorchis viverrini:

• Kích thước: 5.4-10.2 mm × 0.8-1.9 mm
• Hình dạng: Lá mỏng, trong suốt
• Cấu tạo:
  • Giác miệng và giác bụng phát triển
  • Hai tinh hoàn nằm ở cuối cơ thể
  • Tử cung xoắn nằm giữa cơ thể
• Trứng:
  • Kích thước: 27-30 × 15-17 μm
  • Hình bầu dục, vỏ mỏng
  • Có nắp và núm nhỏ đối diện

Clonorchis sinensis:

• Kích thước: 8-15 mm × 1.5-4 mm
• Hình dạng: Lá mỏng, hơi trong suốt
• Cấu tạo:
  • Giác miệng và giác bụng rõ
  • Hai tinh hoàn phân thùy ở cuối cơ thể
  • Tử cung xoắn phức tạp
• Trứng:
  • Kích thước: 28-35 × 12-19 μm
  • Hình bầu dục, màu vàng nâu
  • Có nắp và gai nhỏ đối diện

1.4. Sinh lý bệnh

Minh họa vòng đời của sán lá gan nhỏ

Vòng đời sán lá gan nhỏ trải qua ba vật chủ:

1. Vật chủ cuối cùng (người và động vật ăn thịt)
2. Ốc nước ngọt (vật chủ trung gian thứ nhất)
3. Cá nước ngọt (vật chủ trung gian thứ hai)

Khi người ăn cá nhiễm ấu trùng metacercaria, ấu trùng sẽ:

• Phá vỡ thành ruột non
• Di chuyển qua ống mật chủ vào đường mật trong gan
• Phát triển thành sán trưởng thành sau 3-4 tuần
• Gây tổn thương đường mật và nhu mô gan

1.4. Phân loại

Theo mức độ nhiễm (dựa vào số lượng trứng trong phân):

• Nhẹ: <1000 trứng/g phân
• Trung bình: 1000-10.000 trứng/g phân
• Nặng: >10.000 trứng/g phân

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Giai đoạn cấp (2-3 tuần sau nhiễm):
    • Sốt nhẹ
    • Mệt mỏi
    • Đau bụng vùng gan
    • Chán ăn
    • Buồn nôn
  • Giai đoạn mạn:
    • Đau tức hạ sườn phải
    • Rối loạn tiêu hóa
    • Mệt mỏi kéo dài
    • Gầy sút cân
• Dấu hiệu:
  • Gan to nhẹ
  • Ấn đau vùng hạ sườn phải
  • Vàng da trong trường hợp nặng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Tăng bạch cầu ái toan >500 tế bào/μL
  • Thiếu máu nhẹ trong trường hợp mạn tính
• Sinh hóa máu:
  • Men gan (AST, ALT) tăng nhẹ
  • Bilirubin có thể tăng trong trường hợp tắc mật
  • Phosphatase kiềm (ALP) và γ-GT thường tăng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng:
  • Giãn đường mật trong và ngoài gan
  • Dày thành đường mật
  • Sỏi đường mật
• CT scan/MRI:
  • Giãn đường mật
  • Xơ gan trong trường hợp mạn tính
  • Phát hiện biến chứng ung thư đường mật

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm phân:
  • Tìm trứng sán bằng phương pháp Kato-Katz
  • Định lượng số lượng trứng/g phân
• ELISA phát hiện kháng thể:
  • Độ nhạy 85-95%
  • Độ đặc hiệu 80-90%
• PCR phân:
  • Độ nhạy và đặc hiệu cao
  • Giúp phân biệt loài

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định:
  • Tìm thấy trứng sán trong phân
  • Hoặc PCR dương tính
  • Kết hợp với yếu tố dịch tễ và triệu chứng lâm sàng
• Chẩn đoán có thể:
  • Có yếu tố dịch tễ
  • Có triệu chứng lâm sàng phù hợp
  • ELISA dương tính
  • Hình ảnh học gợi ý

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đặc hiệu bằng thuốc diệt sán
• Điều trị triệu chứng và biến chứng
• Phòng ngừa tái nhiễm
• Theo dõi lâu dài các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Chế độ ăn:
  • Tránh thức ăn nhiều dầu mỡ
  • Không uống rượu bia
  • Ăn chín uống sôi
• Nghỉ ngơi hợp lý
• Vệ sinh cá nhân tốt

3.2.2. Điều trị nội khoa

A. Thuốc diệt sán đặc hiệu:

1. Praziquantel (thuốc lựa chọn đầu tay):

• Liều lượng và thời gian:
  • Liều chuẩn: 25 mg/kg/lần × 3 lần/ngày × 2-3 ngày
  • Liều thay thế: 40 mg/kg/ngày × 3-4 ngày (trong trường hợp nhiễm nặng)
• Cách dùng:
  • Uống sau bữa ăn
  • Chia đều 3 lần/ngày
  • Có thể nghiền viên cho trẻ em
• Tác dụng phụ và xử trí:
  • Buồn nôn, nôn: uống thuốc chống nôn
  • Đau đầu: dùng paracetamol
  • Chóng mặt: nghỉ ngơi, giảm liều nếu nặng
  • Đau bụng: theo dõi, dùng thuốc giảm đau nếu cần
• Chống chỉ định:
  • Quá mẫn với praziquantel
  • Phụ nữ có thai 3 tháng đầu
  • Bệnh gan nặng (Child-Pugh C)

2. Albendazole (thuốc thay thế):

• Liều lượng: 400 mg × 2 lần/ngày × 7 ngày
• Hiệu quả thấp hơn praziquantel
• Chỉ định khi không dung nạp praziquantel

B. Điều trị hỗ trợ:

1. Thuốc bảo vệ gan:

• Acid ursodeoxycholic: 10-15 mg/kg/ngày
• Silymarin: 140 mg × 3 lần/ngày
• Adenosyl methionine: 400-800 mg/ngày

2. Thuốc giảm đau khi cần:

• Paracetamol: 500 mg × 4 lần/ngày
• Không dùng NSAID khi có rối loạn đông máu

3. Kháng sinh khi có nhiễm trùng đường mật:

• Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole
• Hoặc Fluoroquinolone + Metronidazole
• Thời gian: 7-14 ngày tùy mức độ

4. Điều chỉnh rối loạn đông máu:

• Vitamin K1: 5-10 mg/ngày
• Plasma tươi đông lạnh nếu cần

5. Điều trị suy dinh dưỡng:

• Bổ sung protein
• Vitamin và khoáng chất
• Định lượng albumin và điều chỉnh

C. Điều trị biến chứng:

1. Tắc mật:

• Thuốc giãn mật
• ERCP giải áp đường mật
• Đặt stent nếu cần

2. Xơ gan:

• Lợi tiểu nếu có cổ trướng
• Propranolol dự phòng xuất huyết
• Albumin khi có giảm albumin máu

3. Nhiễm trùng đường mật:

• Kháng sinh phổ rộng
• Dẫn lưu mật nếu cần
• Điều trị sốc nếu có

4. Ung thư đường mật:

• Phối hợp với chuyên khoa ung bướu
• Phẫu thuật nếu có chỉ định
• Hóa trị, xạ trị theo phác đồ

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

Chỉ định trong trường hợp có biến chứng:

• ERCP khi tắc mật
• Phẫu thuật khi có ung thư đường mật
• Điều trị sỏi mật nếu có

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Nhiễm nhẹ:
  • Praziquantel liều chuẩn
  • Theo dõi ngoại trú
• Nhiễm trung bình-nặng:
  • Praziquantel liều chuẩn
  • Có thể nhập viện theo dõi
  • Điều trị tích cực các biến chứng
• Biến chứng:
  • Điều trị theo từng biến chứng cụ thể
  • Phối hợp nhiều chuyên khoa

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Tuần 1-2: Đánh giá tác dụng phụ thuốc
  • Tháng 1-3: Xét nghiệm phân kiểm tra
  • 6 tháng – 1 năm: Siêu âm gan mật
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Xét nghiệm phân
  • Men gan, chức năng gan
  • Siêu âm gan mật định kỳ
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Hết trứng sán trong phân
  • Cải thiện triệu chứng lâm sàng
  • Men gan trở về bình thường

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu phát hiện và điều trị sớm
• Yếu tố ảnh hưởng:
  • Mức độ nhiễm
  • Thời gian nhiễm
  • Tuân thủ điều trị
  • Biến chứng kèm theo

4.2. Biến chứng

• Cấp tính:
  • Viêm đường mật
  • Áp xe gan
  • Tắc mật
• Mạn tính:
  • Xơ gan
  • Sỏi đường mật
  • Ung thư đường mật
  • Viêm tụy mạn

5. Phòng bệnh

• Không ăn gỏi cá, cá sống
• Nấu chín kỹ cá nước ngọt (>70°C)
• Vệ sinh môi trường
• Không sử dụng phân người tươi bón ruộng
• Giáo dục sức khỏe cộng đồng
• Tẩy giun định kỳ vùng có nguy cơ cao

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bệnh và nguy cơ biến chứng
• Hướng dẫn cách phòng ngừa tái nhiễm
• Tuân thủ điều trị và tái khám
• Thay đổi thói quen ăn uống
• Theo dõi định kỳ phát hiện sớm biến chứng

Tài liệu tham khảo

1. WHO. Control of foodborne trematode infections. Technical Report Series 849:1-157, 2021
2. NEJM. Liver Flukes. N Engl J Med 2019;380:1066-1074
3. Lancet Gastroenterology & Hepatology. Global burden of liver and biliary tract cancers, 2020
4. CDC. Guidelines for the Treatment of Parasitic Infections, 2023

Từ khóa liên quan: Sán lá gan nhỏ, nhiễm trùng ký sinh trùng, đường mật trong gan, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis, ăn gỏi cá, vùng dịch tễ, nước ngọt nhiễm bẩn, chu kỳ phát triển, ốc nước ngọt, cá nước ngọt, ấu trùng metacercaria, nhu mô gan, đau tức hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, vàng da, ngứa da, mệt mỏi, chán ăn, gan to, men gan tăng, bạch cầu ái toan, xét nghiệm phân, trứng sán, định lượng trứng, PCR phân, ELISA, kháng thể, sinh thiết gan, siêu âm bụng, đường mật giãn, CT gan, MRI gan mật, ERCP, MRCP, tắc mật, viêm đường mật, xơ gan, ung thư đường mật, praziquantel, albendazole, acid ursodeoxycholic, silymarin, kháng sinh, giảm đau, vitamin, dinh dưỡng, theo dõi định kỳ, tái phát, biến chứng, tổn thương gan, tăng áp cửa, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, suy gan, sỏi mật, áp xe gan, thiếu máu, hội chứng thải protein, protein máu thấp, albumin giảm, rối loạn đông máu, viêm tụy, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, suy thận, suy kiệt, tử vong, phòng bệnh, vệ sinh thực phẩm, nấu chín kỹ, tránh ăn gỏi, giáo dục sức khỏe, an toàn thực phẩm, vệ sinh môi trường, xử lý phân, chăn nuôi hợp vệ sinh, kiểm soát ốc, kiểm soát cá, giám sát dịch tễ, báo cáo ca bệnh, điều trị dự phòng, tẩy giun định kỳ, khám sức khỏe, xét nghiệm sàng lọc, tầm soát cộng đồng, tuân thủ điều trị, tiên lượng bệnh, chất lượng cuộc sống, hạn chế sinh hoạt, tái hòa nhập cộng đồng, tái khám định kỳ, phục hồi chức năng gan, phòng ngừa biến chứng, hỗ trợ tâm lý, tư vấn dinh dưỡng, chế độ ăn, kiêng rượu bia, tránh thuốc độc gan, phối hợp đa chuyên khoa, điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, ghép gan, chăm sóc giảm nhẹ, hỗ trợ gia đình, chi phí điều trị, bảo hiểm y tế, dự phòng lây nhiễm, kiểm soát dịch bệnh, nghiên cứu khoa học, phát triển thuốc mới.