Phác đồ chẩn đoán và điều trị sán lá gan lớn

Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sán lá gan lớn (Fascioliasis) là bệnh ký sinh trùng do hai loài sán lá gan lớn gây ra: Fasciola hepatica và Fasciola gigantica. Các loài sán này xâm nhập qua đường tiêu hóa, di chuyển qua thành ruột và nhu mô gan để đến đường mật, gây tổn thương gan và đường mật mạn tính.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Toàn cầu: 2.4-17 triệu người nhiễm
  • Việt Nam: Tỷ lệ nhiễm 5-10% tại một số vùng dịch tễ
• Phân bố:
  • F. hepatica: phổ biến toàn cầu, đặc biệt vùng ôn đới
  • F. gigantica: chủ yếu vùng nhiệt đới, Đông Nam Á
• Yếu tố nguy cơ:
  • Ăn rau sống (rau cải, rau bèo, rau muống)
  • Uống nước không đun sôi
  • Chăn nuôi gia súc gần nguồn nước
  • Vùng trồng rau thủy sinh

1.3. Đặc điểm vi sinh vật học

Sán lá gan lớn có đặc điểm:

• Kích thước: 20-30mm × 8-13mm
• Hình dạng: Lá to, dẹt, có vai
• Cấu tạo:
  • Giác miệng và giác bụng rõ
  • Nhánh ruột phân nhánh nhiều
  • Tuyến noãn hoàng phát triển
• Trứng:
  • Kích thước: 130-150 × 60-90 μm
  • Hình bầu dục, màu vàng nâu
  • Có nắp và nhân noãn chưa phân chia

1.4. Sinh lý bệnh

Vòng đời qua ba vật chủ:

1. Vật chủ cuối cùng (người và động vật nhai lại)
2. Ốc nước ngọt (vật chủ trung gian)
3. Thực vật thủy sinh (nơi bám của ấu trùng)

Cơ chế bệnh sinh:

• Ấu trùng metacercaria vào cơ thể qua đường tiêu hóa
• Xuyên qua thành ruột vào xoang bụng
• Di chuyển qua nhu mô gan đến đường mật
• Gây tổn thương cơ học và viêm:
  • Giai đoạn cấp: tổn thương nhu mô gan
  • Giai đoạn mạn: viêm đường mật mạn tính

1.5. Phân loại

Theo giai đoạn bệnh:

1. Giai đoạn cấp (di chuyển qua gan):
   • Sớm: 1-3 tuần
   • Muộn: 3-8 tuần
2. Giai đoạn mạn (trong đường mật):
   • Sớm: 3-6 tháng
   • Muộn: >6 tháng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Giai đoạn cấp:
  • Sốt cao dao động
  • Đau bụng vùng gan
  • Nổi mề đay, ngứa
  • Viêm khớp thoáng qua
  • Khó thở, ho khan
  • Gan to đau
• Giai đoạn mạn:
  • Đau tức hạ sườn phải
  • Rối loạn tiêu hóa
  • Vàng da từng đợt
  • Sút cân, mệt mỏi
  • Có thể không triệu chứng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Bạch cầu tăng cao (15.000-70.000/mm³)
  • Bạch cầu ái toan tăng mạnh (>3000/mm³)
  • Thiếu máu trong giai đoạn mạn
• Sinh hóa máu:
  • Men gan tăng vừa phải
  • Bilirubin tăng nếu tắc mật
  • CRP, tốc độ máu lắng tăng
• Miễn dịch:
  • IgG đặc hiệu tăng
  • IgE toàn phần tăng cao

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng:
  • Đường đi của sán qua gan
  • Tổn thương nhu mô gan
  • Giãn đường mật
  • Có thể thấy sán trưởng thành
• CT/MRI:
  • Đường đi của sán
  • Áp xe gan nhỏ rải rác
  • Tổn thương nhu mô gan
  • Giãn đường mật
• MRCP/ERCP:
  • Giãn đường mật
  • Có thể thấy sán trưởng thành

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm phân:
  • Tìm trứng sán (giai đoạn mạn)
  • PCR phân định loại
• ELISA:
  • Kháng thể kháng F. hepatica
  • Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90%
• Western blot:
  • Xác định chính xác loài
  • Trong trường hợp khó

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định:
  • Tìm thấy trứng sán trong phân (giai đoạn mạn)
  • Hoặc ELISA/Western blot dương tính
  • Kết hợp hình ảnh học đặc trưng
  • Đáp ứng với điều trị đặc hiệu
• Chẩn đoán phân biệt:
  • Sán lá gan nhỏ
  • Áp xe gan
  • Ung thư gan
  • Viêm gan virus cấp
  • Viêm đường mật

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sớm, đặc hiệu
• Phối hợp điều trị biến chứng
• Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ
• Phòng ngừa tái nhiễm

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị đặc hiệu

1. Triclabendazole (thuốc lựa chọn đầu tay):
   • Liều dùng: 10mg/kg/lần × 1-2 lần
   • Uống sau bữa ăn
   • Có thể nhắc lại sau 2-4 tuần nếu cần
   • Tác dụng phụ: đau bụng, buồn nôn, chóng mặt
2. Điều trị thay thế:
   • Bithionol: 30-50mg/kg/ngày × 10-15 ngày
   • Nitazoxanide: 500mg × 2 lần/ngày × 7 ngày

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

1. Corticosteroids:
   • Giai đoạn cấp nặng
   • Prednisolone 0.5-1mg/kg/ngày
   • Giảm liều dần trong 1-2 tuần
2. Điều trị triệu chứng:
   • Giảm đau: Paracetamol
   • Kháng histamine nếu dị ứng
   • Thuốc bảo vệ gan
3. Điều trị biến chứng:
   • Kháng sinh khi nhiễm trùng
   • ERCP khi tắc mật
   • Phẫu thuật khi có chỉ định

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá lâm sàng:
  • Hàng ngày trong đợt điều trị
  • 2 tuần sau điều trị
  • 1-3-6 tháng sau điều trị
• Xét nghiệm:
  • BC, BCAT sau 2 tuần
  • Men gan hàng tháng
  • Siêu âm gan 3-6 tháng
  • Tìm trứng sán sau 3 tháng

4. Biến chứng và tiên lượng

4.1. Biến chứng

• Giai đoạn cấp:
  • Áp xe gan
  • Tràn dịch màng phổi
  • Viêm phúc mạc
  • Sốc phản vệ
• Giai đoạn mạn:
  • Xơ gan thứ phát
  • Tắc mật
  • Sỏi đường mật
  • Viêm đường mật tái phát

4.2. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• Phụ thuộc vào:
  • Thời gian mắc bệnh
  • Mức độ tổn thương gan
  • Biến chứng kèm theo
  • Đáp ứng điều trị

5. Phòng bệnh

• Không ăn rau sống
• Rửa sạch rau trước khi ăn
• Nấu chín thức ăn
• Uống nước đun sôi
• Vệ sinh môi trường
• Quản lý chăn nuôi gia súc
• Giáo dục sức khỏe cộng đồng

6. Tư vấn cho người bệnh

• Tuân thủ điều trị
• Chế độ ăn uống hợp lý
• Tái khám định kỳ
• Phòng ngừa tái nhiễm
• Tầm soát người trong gia đình

Tài liệu tham khảo

1. WHO. Control of foodborne trematode infections. Technical Report Series, 2022
2. CDC Guidelines for Diagnosis and Treatment of Fascioliasis, 2023
3. NICE Guidelines on Parasitic Infections, 2023
4. European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines, 2024

Từ khóa liên quan: Sán lá gan lớn, Fasciola hepatica, Fasciola gigantica, bệnh sán lá gan, nhiễm sán lá gan, ký sinh trùng đường mật, ký sinh trùng gan, đường mật trong gan, sán trưởng thành, trứng sán, ấu trùng miracidium, ấu trùng sporocyst, ấu trùng redia, ấu trùng cercaria, ấu trùng metacercaria, ốc Lymnaea, thực vật thủy sinh, rau muống, rau cải, bèo tây, nước nhiễm bẩn, vật chủ trung gian, vật chủ cuối cùng, động vật nhai lại, chu kỳ phát triển, vòng đời sán, xâm nhập gan, di chuyển qua gan, tổn thương gan, viêm đường mật, tắc mật, xơ gan thứ phát, áp xe gan, sốt cao dao động, đau bụng vùng gan, nổi mề đay, phản ứng dị ứng, viêm khớp thoáng qua, khó thở, ho khan, gan to đau, vàng da từng đợt, bạch cầu tăng, bạch cầu ái toan, thiếu máu, men gan tăng, bilirubin tăng, IgG đặc hiệu, IgE toàn phần, siêu âm bụng, CT gan, MRI gan mật, MRCP, ERCP, xét nghiệm phân, PCR phân, ELISA, Western blot, chẩn đoán hình ảnh, triclabendazole, bithionol, nitazoxanide, corticosteroids, prednisolone, kháng histamine, thuốc bảo vệ gan, kháng sinh, giảm đau, vitamin, dinh dưỡng, theo dõi định kỳ, tái phát, kháng thuốc, biến chứng cấp tính, biến chứng mạn tính, tràn dịch màng phổi, viêm phúc mạc, sốc phản vệ, sỏi đường mật, viêm đường mật tái phát, chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, phòng bệnh, vệ sinh ăn uống, rửa rau sạch, nấu chín thức ăn, uống nước đun sôi, quản lý chăn nuôi, giáo dục sức khỏe, tư vấn bệnh nhân, tuân thủ điều trị, tầm soát gia đình, phục hồi chức năng, chăm sóc dinh dưỡng, xét nghiệm sàng lọc, theo dõi lâu dài, dự phòng biến chứng, chất lượng cuộc sống, nghiên cứu dịch tễ, kiểm soát bệnh, báo cáo ca bệnh, giám sát dịch tễ, chính sách y tế, chi phí điều trị, bảo hiểm y tế, phát triển thuốc mới, kháng thuốc điều trị, đề kháng thuốc, nghiên cứu lâm sàng, y văn quốc tế, hướng dẫn điều trị, phác đồ chuẩn, chuyên khoa tiêu hóa, phẫu thuật gan mật, can thiệp nội soi, điều trị nội khoa, chăm sóc hỗ trợ.