Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sản giật

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Sản giật

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sản giật là tình trạng co giật toàn thân xảy ra ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh, thường liên quan đến tiền sản giật và không do nguyên nhân thần kinh khác.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 1.5-10/10,000 ca sinh ở các nước phát triển (ACOG, 2019)
• Tỷ lệ tử vong mẹ: 0-1.8% ở các nước phát triển (WHO, 2014)
• 10-15% các trường hợp tử vong mẹ liên quan đến tiền sản giật-sản giật (Say et al., 2014)

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Tiền sản giật (nguy cơ tăng gấp 7-8 lần, Cooray et al., 2016)
2. Tiền sử sản giật trong thai kỳ trước (nguy cơ tăng 10-15%, Hernández-Díaz et al., 2009)
3. Tuổi mẹ < 20 hoặc > 35 (RR 1.5-2.0, Sibai, 2005)
4. Đa thai (RR 2.9, Sibai, 2005)
5. Béo phì (BMI > 30 kg/m2, RR 2.1, O’Brien et al., 2003)
6. Bệnh lý mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng:
   • Co giật toàn thân, thường kéo dài 60-90 giây
   • Thường có dấu hiệu tiền sản giật trước đó: đau đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị
   • Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau sinh (đến 6 tuần sau sinh)
2. Dấu hiệu:
   • Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg)
   • Phù
   • Protein niệu (≥ 300 mg/24h hoặc tỷ số protein/creatinine ≥ 0.3)

2.2. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu:
   • Công thức máu: Giảm tiểu cầu (< 100,000/μL)
   • Đông máu: PT, aPTT, Fibrinogen
   • Chức năng gan: AST, ALT tăng (> 70 IU/L)
   • Chức năng thận: Creatinine > 1.1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi
   • Điện giải đồ: Có thể có hạ natri máu
2. Xét nghiệm nước tiểu:
   • Protein niệu ≥ 300 mg/24h hoặc tỷ số protein/creatinine ≥ 0.3
3. Chẩn đoán hình ảnh:
   • CT hoặc MRI sọ não: Loại trừ các nguyên nhân thần kinh khác
   • Siêu âm thai: Đánh giá tình trạng thai nhi

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào biểu hiện lâm sàng: co giật toàn thân kèm theo dấu hiệu của tiền sản giật
• Loại trừ các nguyên nhân co giật khác

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Động kinh
2. Tai biến mạch máu não
3. U não
4. Nhiễm trùng thần kinh trung ương
5. Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ natri máu)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị (ACOG, 2019)

1. Kiểm soát co giật và dự phòng tái phát
2. Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn
3. Kiểm soát huyết áp
4. Đánh giá tình trạng thai nhi và quyết định thời điểm sinh
5. Xử trí các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí cơn giật cấp

1. Bảo vệ đường thở: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, hút đờm dãi
2. Thở oxy: 8-10 L/phút qua mặt nạ
3. Magnesium sulfate (MgSO4): Liều tấn công 4-6g tiêm tĩnh mạch trong 15-20 phút, sau đó duy trì 1-2g/giờ trong 24 giờ sau cơn giật cuối cùng
4. Nếu co giật tái phát: Bolus thêm MgSO4 2g tiêm tĩnh mạch trong 5 phút
5. Nếu co giật kéo dài > 5 phút hoặc tái phát > 2 lần: Cân nhắc sử dụng thuốc chống co giật khác (Diazepam 5-10mg tiêm tĩnh mạch hoặc Midazolam 1-2mg tiêm tĩnh mạch)

3.2.2. Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu: Huyết áp tâm thu 140-160 mmHg, huyết áp tâm trương 90-110 mmHg

1. Labetalol: 20mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại sau 10 phút nếu cần (tối đa 220mg)
2. Hydralazine: 5-10mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại sau 20 phút nếu cần (tối đa 30mg)
3. Nifedipine: 10-20mg uống, lặp lại sau 30 phút nếu cần (tối đa 60mg)

3.2.3. Đánh giá và xử trí thai nhi

1. Monitoring sản khoa liên tục
2. Corticosteroid tăng trưởng phổi thai nhi nếu thai < 34 tuần: Betamethasone 12mg tiêm bắp, nhắc lại sau 24 giờ
3. Quyết định sinh:
   • Thai đủ tháng hoặc > 34 tuần: Sinh ngay sau khi ổn định tình trạng mẹ
   • Thai < 34 tuần: Cân nhắc kéo dài thai kỳ nếu tình trạng mẹ và thai ổn định

3.2.4. Theo dõi và xử trí sau sinh

1. Tiếp tục MgSO4 trong 24 giờ sau sinh
2. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, triệu chứng thần kinh
3. Kiểm tra công thức máu, chức năng gan, thận mỗi 6-12 giờ
4. Tiếp tục kiểm soát huyết áp nếu cần

3.3. Tiêu chuẩn ra viện

• Không còn triệu chứng thần kinh trong ít nhất 24 giờ
• Huyết áp ổn định < 150/100 mmHg với thuốc uống
• Xét nghiệm máu về bình thường hoặc cải thiện rõ rệt
• Hiểu và tuân thủ kế hoạch theo dõi sau ra viện

4. Biến chứng và xử trí

1. Phù phổi cấp: Thở oxy, lợi tiểu, giảm liều MgSO4
2. Suy thận cấp: Cân bằng dịch, lọc máu nếu cần
3. Đông máu nội mạch rải rác (DIC): Truyền các chế phẩm máu
4. Xuất huyết não: Chụp CT sọ não, hội chẩn ngoại thần kinh
5. Bong nhau non: Mổ lấy thai cấp cứu
6. Suy gan cấp: Hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa

5. Phòng ngừa

1. Tầm soát và điều trị tiền sản giật
2. Sử dụng MgSO4 dự phòng ở phụ nữ tiền sản giật nặng
3. Theo dõi chặt chẽ trong 48 giờ đầu sau sinh
4. Tư vấn nguy cơ cho các lần mang thai tiếp theo

6. Tiên lượng

• Tỷ lệ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo: 5-7% (Sibai, 2012)
• Tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ trong tương lai (Bellamy et al., 2007)

7. Tài liệu tham khảo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstetrics & Gynecology, 135(6), e237-e260.
2. World Health Organization. (2014). WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia.
3. Say, L., Chou, D., Gemmill, A., Tunçalp, Ö., Moller, A. B., Daniels, J., … & Alkema, L. (2014). Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health, 2(6), e323-e333.
4. Sibai, B. M. (2005). Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstetrics & Gynecology, 105(2), 402-410.
5. Bellamy, L., Casas, J. P., Hingorani, A. D., & Williams, D. J. (2007). Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Bmj, 335(7627), 974.

THƯ VIỆN MEDIPHARM