Phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn lưỡng cực

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn tâm thần đặc trưng bởi sự thay đổi tâm trạng bất thường giữa các giai đoạn hưng cảm (hoặc hưng cảm nhẹ) và trầm cảm.

1.2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc: Khoảng 1-2% dân số toàn cầu
Tuổi khởi phát: Thường từ 15-25 tuổi
Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình, stress, sử dụng chất gây nghiện

1.3. Phân loại

Rối loạn lưỡng cực típ I: Có ít nhất một giai đoạn hưng cảm
Rối loạn lưỡng cực típ II: Có giai đoạn hưng cảm nhẹ và trầm cảm
Rối loạn chu kỳ nhanh: Có ít nhất 4 giai đoạn thay đổi tâm trạng trong 1 năm

2. Chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán (Theo DSM-5)

2.1.1. Giai đoạn hưng cảm

Ít nhất 1 tuần có ít nhất 3 trong các triệu chứng sau:

Tăng tự trọng hoặc cảm giác vĩ đại
Giảm nhu cầu ngủ
Nói nhiều hơn bình thường
Ý tưởng bay nhảy
Dễ bị phân tán
Tăng hoạt động mục đích
Tham gia các hoạt động nguy hiểm

2.1.2. Giai đoạn hưng cảm nhẹ

Tương tự hưng cảm nhưng ít nghiêm trọng hơn và kéo dài ít nhất 4 ngày.

2.1.3. Giai đoạn trầm cảm

Ít nhất 2 tuần có ít nhất 5 trong các triệu chứng sau:

Tâm trạng buồn chán
Mất hứng thú hoặc niềm vui
Thay đổi cân nặng hoặc ăn uống
Rối loạn giấc ngủ
Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động
Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
Cảm giác vô giá trị hoặc tội lỗi
Khó tập trung
Ý tưởng tự sát

2.2. Đánh giá lâm sàng

Khai thác tiền sử bệnh và gia đình
Đánh giá triệu chứng hiện tại và quá khứ
Sử dụng các thang đánh giá: YMRS (Young Mania Rating Scale), MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)

2.3. Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu cơ bản
Chức năng tuyến giáp
Độc chất trong máu và nước tiểu
MRI não để loại trừ các nguyên nhân thực thể

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Tâm thần phân liệt
Rối loạn trầm cảm đơn cực
Rối loạn nhân cách ranh giới
Rối loạn do sử dụng chất
Bệnh lý thực thể (ví dụ: cường giáp, u não)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị toàn diện, kết hợp thuốc và các biện pháp tâm lý xã hội
Điều trị theo giai đoạn: cấp tính, duy trì, và phòng ngừa
Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc
Hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng

3.2. Điều trị dược lý

3.2.1. Thuốc ổn định tâm trạng

Bảng thuốc ổn định tâm trạng

Thuốc	Liều lượng	Chỉ định chính	Tác dụng phụ chính
Lithium	600-1200 mg/ngày	Hưng cảm, dự phòng	Rối loạn thận, tuyến giáp
Valproate	750-1750 mg/ngày	Hưng cảm, hỗn hợp	Tăng cân, rối loạn gan
Carbamazepine	400-1200 mg/ngày	Hưng cảm	Phát ban, rối loạn máu
Lamotrigine	100-200 mg/ngày	Trầm cảm, dự phòng	Phát ban, hội chứng Stevens-Johnson

3.2.2. Thuốc chống loạn thần không điển hình

Quetiapine, Olanzapine, Risperidone, Aripiprazole
Chỉ định: Hưng cảm cấp, trầm cảm lưỡng cực

3.2.3. Thuốc chống trầm cảm

Sử dụng thận trọng do nguy cơ chuyển pha
Ưu tiên SSRI kết hợp với thuốc ổn định tâm trạng

3.3. Điều trị không dùng thuốc

3.3.1. Liệu pháp tâm lý

Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT)
Liệu pháp điều hòa nhịp sinh học và xã hội (IPSRT)
Liệu pháp gia đình

3.3.2. Can thiệp tâm lý xã hội

Giáo dục bệnh nhân và gia đình
Hỗ trợ việc làm
Nhóm hỗ trợ đồng đẳng

3.3.3. Điều trị sốc điện (ECT)

Chỉ định: Hưng cảm hoặc trầm cảm nặng, kháng trị với thuốc

3.4. Chiến lược điều trị theo giai đoạn

Chiến lược điều trị rối loạn lưỡng cực theo giai đoạn

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi đáp ứng điều trị

Đánh giá triệu chứng định kỳ bằng các thang đánh giá
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Đánh giá chức năng xã hội và nghề nghiệp

4.2. Quản lý tác dụng phụ

Lithium: Theo dõi chức năng thận, tuyến giáp
Valproate: Kiểm tra chức năng gan, cân nặng
Thuốc chống loạn thần: Theo dõi chuyển hóa, cân nặng

4.3. Phòng ngừa tái phát

Duy trì thuốc ổn định tâm trạng lâu dài
Giáo dục bệnh nhân về dấu hiệu tái phát
Quản lý stress và lối sống lành mạnh

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

Bệnh mạn tính, có xu hướng tái phát
Khoảng 50% bệnh nhân hồi phục chức năng xã hội
Tiên lượng tốt hơn với điều trị sớm và tuân thủ

5.2. Biến chứng

Tự sát (15-20% bệnh nhân)
Lạm dụng chất
Vấn đề trong quan hệ và công việc
Bệnh lý tim mạch và chuyển hóa

6. Phòng ngừa

6.1. Phòng ngừa tiên phát

Giáo dục cộng đồng về sức khỏe tâm thần
Hỗ trợ tâm lý cho nhóm nguy cơ cao

6.2. Phòng ngừa thứ phát

Can thiệp sớm khi có dấu hiệu tái phát
Duy trì điều trị liên tục

7. Tài liệu tham khảo

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Geddes, J. R., & Miklowitz, D. J. (2013). Treatment of bipolar disorder. The Lancet, 381(9878), 1672-1682.
Yatham, L. N., et al. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar disorders, 20(2), 97
Yatham, L. N., et al. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar disorders, 20(2), 97-170.
Goodwin, G. M., et al. (2016). Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 30(6), 495-553.
Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., & Vieta, E. (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387(10027), 1561-1572.

8. Bảng kiểm Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị

Tiêu chí	Có	Không	Không áp dụng
Đánh giá lâm sàng đầy đủ theo tiêu chuẩn DSM-5	[ ]	[ ]	[ ]
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết	[ ]	[ ]	[ ]
Xác định giai đoạn bệnh (hưng cảm/trầm cảm/hỗn hợp)	[ ]	[ ]	[ ]
Lựa chọn thuốc ổn định tâm trạng phù hợp	[ ]	[ ]	[ ]
Sử dụng liều lượng thuốc phù hợp	[ ]	[ ]	[ ]
Kết hợp thuốc chống loạn thần khi cần thiết	[ ]	[ ]	[ ]
Sử dụng thuốc chống trầm cảm thận trọng khi cần	[ ]	[ ]	[ ]
Theo dõi và quản lý tác dụng phụ của thuốc	[ ]	[ ]	[ ]
Áp dụng các biện pháp can thiệp tâm lý xã hội	[ ]	[ ]	[ ]
Đánh giá đáp ứng điều trị định kỳ	[ ]	[ ]	[ ]
Điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần thiết	[ ]	[ ]	[ ]
Giáo dục bệnh nhân và gia đình về bệnh	[ ]	[ ]	[ ]
Lập kế hoạch phòng ngừa tái phát	[ ]	[ ]	[ ]
Hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng	[ ]	[ ]	[ ]
Theo dõi và quản lý các vấn đề sức khỏe thể chất	[ ]	[ ]	[ ]
Đánh giá nguy cơ tự sát và có biện pháp can thiệp phù hợp	[ ]	[ ]	[ ]

Lược đồ Quy trình chẩn đoán, điều trị và quản lý rối loạn lưỡng cực

Ths.Bs. Lê Đình Sáng