Phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu (Toàn diện và cập nhật)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rối loạn lo âu là một nhóm các rối loạn tâm thần đặc trưng bởi cảm giác lo lắng và sợ hãi quá mức, kéo dài, gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 3.6% dân số toàn cầu bị ảnh hưởng bởi rối loạn lo âu (WHO, 2017).
• Phân bố: Phổ biến hơn ở nữ giới (tỷ lệ nữ:nam khoảng 2:1), thường khởi phát ở độ tuổi thanh thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành.
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình, các sang chấn tâm lý, stress mạn tính, một số bệnh lý nội khoa.

1.3. Sinh lý bệnh (Cập nhật những hiểu biết gần đây)

Rối loạn lo âu có cơ chế sinh lý bệnh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố sinh học thần kinh và phân tử, có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

Rối loạn lo âu được cho là do nhiều yếu tố góp phần, trong đó có thể bao gồm:

1. Mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh:
   • Serotonin: Giảm hoạt động serotonin liên quan đến tăng lo âu.
   • GABA: Giảm hoạt động GABA dẫn đến tăng kích thích thần kinh.
   • Norepinephrine: Tăng hoạt động norepinephrine liên quan đến phản ứng “chiến đấu hoặc bỏ chạy” (“fight-or-flight”).
   • Glutamate: Tăng hoạt động glutamate góp phần gây lo âu.
2. Rối loạn trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến thượng thận (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)):
   • Tăng tiết cortisol mạn tính.
   • Giảm nhạy cảm của thụ thể glucocorticoid, dẫn đến phản hồi stress kéo dài.
3. Bất thường cấu trúc và chức năng não:
   • Tăng hoạt động hạch hạnh nhân (amygdala): Trung tâm xử lý cảm xúc và phản ứng sợ hãi.
   • Giảm kết nối giữa vùng vỏ não trước trán và hạch hạnh nhân: Ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cảm xúc.
   • Thay đổi trong hippocampus: Liên quan đến xử lý bối cảnh và ký ức về mối đe dọa.
4. Yếu tố di truyền và biểu sinh:
   • Đa hình gen vận chuyển serotonin (5-HTTLPR): Liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn lo âu.
   • Methylhóa DNA của các gen liên quan đến stress: Ảnh hưởng đến biểu hiện gen và đáp ứng stress.
5. Rối loạn hệ thống miễn dịch và viêm:
   • Tăng các cytokine tiền viêm (như IL-6, TNF-α) trong rối loạn lo âu.
   • Kích hoạt vi glial trong não, góp phần gây viêm thần kinh.
6. Thay đổi trong hệ thống neuropeptide:
   • Tăng hoạt động của yếu tố giải phóng Corticotropin (Corticotropin-Releasing Factor (CRF)): Liên quan đến phản ứng stress và lo âu.
   • Thay đổi trong hệ thống oxytocin: Ảnh hưởng đến hành vi xã hội và lo âu.
7. Rối loạn nhịp sinh học:
   • Thay đổi trong biểu hiện gen đồng hồ sinh học: Ảnh hưởng đến chu kỳ giấc ngủ-thức và tâm trạng.
8. Thay đổi trong kết nối mạng thần kinh:
   • Rối loạn trong mạng chế độ mặc định (Default Mode Network): Liên quan đến lo lắng và suy nghĩ tiêu cực.
   • Thay đổi trong mạng kiểm soát nhận thức: Ảnh hưởng đến khả năng điều chỉnh cảm xúc.
9. Vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột (gut microbiome):
   • Thay đổi trong thành phần vi khuẩn đường ruột có thể ảnh hưởng đến trục ruột-não và tâm trạng.
10. Stress oxy hóa và rối loạn chức năng ty thể:
    • Tăng stress oxy hóa trong não liên quan đến triệu chứng lo âu.
    • Giảm chức năng ty thể có thể ảnh hưởng đến năng lượng tế bào thần kinh và chức năng synap.

Hiểu biết về các cơ chế sinh lý bệnh phức tạp này đang dẫn đến sự phát triển của các phương pháp điều trị mới, nhắm vào các con đường sinh học cụ thể và cá nhân hóa điều trị dựa trên hồ sơ sinh học của từng bệnh nhân.

1.4. Phân loại

Theo DSM-5 (Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, phiên bản 5), rối loạn lo âu được phân loại như sau:

1. Rối loạn lo âu phân ly (Separation anxiety disorder)
2. Rối loạn chọn lọc câm (Selective mutism)
3. Ám ảnh sợ đặc hiệu (Specific phobia)
4. Rối loạn lo âu xã hội (Social anxiety disorder hoặc social phobia)
5. Rối loạn hoảng sợ (Panic disorder)
6. Ám ảnh sợ khoảng trống (Agoraphobia)
7. Rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder – GAD)
8. Rối loạn lo âu do sử dụng chất/thuốc (Substance/medication-induced anxiety disorder)
9. Rối loạn lo âu do tình trạng nội khoa khác (Anxiety disorder due to another medical condition)
10. Rối loạn lo âu biệt định khác(Other specified anxiety disorder)
11. Rối loạn lo âu không biệt định (Unspecified anxiety disorder)

Mỗi loại rối loạn này có những đặc điểm riêng về triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị. Việc phân loại chính xác giúp cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2. Chẩn đoán

2.1. Đánh giá lâm sàng

2.1.1. Khai thác bệnh sử

• Triệu chứng chính: Mô tả chi tiết về tính chất, mức độ, và tần suất của lo âu
• Yếu tố khởi phát và duy trì
• Tiền sử bệnh tâm thần cá nhân và gia đình
• Tiền sử sử dụng chất kích thích và thuốc
• Tác động đến chức năng hàng ngày và chất lượng cuộc sống

2.1.2. Khám tâm thần

• Đánh giá trạng thái tâm thần
• Quan sát hành vi và biểu hiện lo âu
• Đánh giá nguy cơ tự sát

2.1.3. Khám thực thể

• Đánh giá các dấu hiệu của lo âu: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, đổ mồ hôi
• Loại trừ các nguyên nhân thực thể gây lo âu

2.2. Đánh giá cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu toàn bộ
• Chức năng gan, thận
• Điện giải đồ
• Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4)
• Định lượng cortisol máu (nếu nghi ngờ rối loạn tuyến thượng thận)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang ngực (loại trừ bệnh lý phổi)
• Điện tâm đồ (loại trừ rối loạn nhịp tim)
• CT hoặc MRI sọ não (nếu nghi ngờ tổn thương thực thể)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm nước tiểu tổng quát và độc chất (sàng lọc lạm dụng chất)
• Đo đa ký giấc ngủ (nếu nghi ngờ rối loạn giấc ngủ đi kèm)

2.3. Các công cụ đánh giá và thang điểm

Lưu ý: Các thang đánh giá này chỉ mang tính chất sàng lọc và không thay thế cho chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa.

2.3.1. Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAM-A)

Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAM-A):

• Công cụ đánh giá lo âu phổ biến trong lâm sàng và nghiên cứu
• Phát triển năm 1959 bởi M. Hamilton
• Đánh giá triệu chứng lo âu tâm lý và thể chất

Cấu trúc:

• 14 mục đánh giá các nhóm triệu chứng khác nhau
• Chấm điểm từ 0-4 cho mỗi mục
• Tổng điểm từ 0-56

Diễn giải:

• 0-17: Lo âu nhẹ
• 18-24: Lo âu nhẹ đến trung bình
• 25-30: Lo âu trung bình đến nặng
• ≥31: Lo âu nặng
• ≥18: Lo âu có ý nghĩa lâm sàng

Ứng dụng:

• Đánh giá mức độ lo âu
• Sàng lọc rối loạn lo âu
• Lập kế hoạch và theo dõi điều trị
• Nghiên cứu

Ưu điểm: Toàn diện, tin cậy, phổ biến
Hạn chế: Cần chuyên gia, mất thời gian, có thể chủ quan

2.3.2. Thang đánh giá lo âu Beck (BAI)

Hướng dẫn sử dụng:

1. Đánh giá mức độ của từng triệu chứng trong 7 ngày qua, bao gồm cả ngày hôm nay.
2. Đánh dấu vào ô tương ứng với mức độ của triệu chứng.
3. Tổng điểm = Tổng các điểm của 21 mục.

Diễn giải kết quả:

• 0-7 điểm: Mức độ lo âu tối thiểu
• 8-15 điểm: Lo âu nhẹ
• 16-25 điểm: Lo âu vừa
• 26-63 điểm: Lo âu nặng

2.3.3. Bảng kiểm rối loạn lo âu lan toả (GAD-7)

Diễn giải kết quả:

• 0-4 điểm: Lo âu tối thiểu
• 5-9 điểm: Lo âu nhẹ
• 10-14 điểm: Lo âu vừa
• 15-21 điểm: Lo âu nặng

Câu hỏi bổ sung:

Nếu bạn đánh dấu bất kỳ vấn đề nào, hãy trả lời câu hỏi thêm này:

Những vấn đề này gây khó khăn cho bạn trong công việc, chăm sóc nhà cửa hoặc giao tiếp với người khác ở mức độ nào?

• Không khó khăn
• Hơi khó khăn
• Rất khó khăn
• Cực kỳ khó khăn

Lưu ý: GAD-7 được thiết kế chủ yếu để sàng lọc rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) nhưng cũng có thể hữu ích trong việc sàng lọc rối loạn hoảng loạn, rối loạn lo âu xã hội và rối loạn stress sau sang chấn.

2.3.4. Thang đánh giá lo âu trạng thái-đặc điểm của Spielberger (STAI)

Thang đánh giá lo âu trạng thái-đặc điểm của Spielberger (STAI):

Cấu trúc:

• 2 phần, mỗi phần 20 câu hỏi
• Lo âu Trạng thái (S-Anxiety): đánh giá lo âu hiện tại
• Lo âu Đặc điểm (T-Anxiety): đánh giá xu hướng lo âu chung

Chấm điểm:

• Thang điểm 1-4 cho mỗi câu
• Tổng điểm mỗi phần: 20-80
• Điểm cao hơn = lo âu cao hơn
• Điểm cut-off lâm sàng: 39-40

Ứng dụng:

• Sàng lọc và đánh giá lo âu
• Theo dõi điều trị
• Nghiên cứu
• Tư vấn

Ưu điểm: Phân biệt lo âu trạng thái và đặc điểm, độ tin cậy cao
Hạn chế: Mất thời gian, không chẩn đoán

Lưu ý: Cần xin cấp phép bản quyền để sử dụng

2.3.5.Bảng kiểm rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ (PDSS)

Bảng kiểm rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ (PDSS):

Cấu trúc:

• 7 mục đánh giá các khía cạnh của rối loạn hoảng loạn

Chấm điểm:

• Thang điểm 0-4 cho mỗi mục
• Tổng điểm: 0-28
• Điểm cao hơn = mức độ nghiêm trọng cao hơn
• Điểm cut-off: ≥8 (khả năng mắc), ≥14 (nghiêm trọng lâm sàng)

Ứng dụng:

• Sàng lọc và chẩn đoán
• Đánh giá mức độ nghiêm trọng
• Lập kế hoạch và theo dõi điều trị
• Nghiên cứu

Ưu điểm: Ngắn gọn, toàn diện, độ tin cậy cao
Hạn chế: Không thay thế đánh giá lâm sàng toàn diện

Lưu ý: Nên được sử dụng bởi chuyên gia y tế có kinh nghiệm

2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.4.1. Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD)

Theo DSM-5: A. Lo lắng và lo âu quá mức về nhiều sự kiện hoặc hoạt động, xảy ra hầu hết các ngày trong ít nhất 6 tháng. B. Khó kiểm soát lo lắng. C. Lo âu và lo lắng kết hợp với ít nhất 3 trong 6 triệu chứng sau:

1. Bồn chồn hoặc cảm giác căng thẳng, bứt rứt
2. Dễ mệt mỏi
3. Khó tập trung hoặc đầu óc trống rỗng
4. Dễ cáu gắt
5. Căng cơ
6. Rối loạn giấc ngủ D. Lo âu, lo lắng hoặc các triệu chứng thể chất gây suy giảm chức năng đáng kể. E. Rối loạn không do tác dụng sinh lý của một chất hoặc tình trạng nội khoa khác. F. Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn tâm thần khác.

2.4.2. Rối loạn hoảng loạn

Theo DSM-5:

A. Cơn hoảng loạn tái diễn không mong đợi.

B. Ít nhất một cơn kèm theo 1 tháng (hoặc nhiều hơn) có một hoặc cả hai đặc điểm sau:

1. Lo lắng dai dẳng về việc có thêm các cơn hoảng loạn hoặc hậu quả của chúng.
2. Thay đổi hành vi không thích ứng liên quan đến các cơn (ví dụ: tránh tình huống).

C. Rối loạn không do tác dụng sinh lý của một chất hoặc tình trạng nội khoa khác.

D. Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn tâm thần khác.

2.4.3. Rối loạn lo âu xã hội

Theo DSM-5:

A. Sợ hãi hoặc lo lắng rõ rệt về một hoặc nhiều tình huống xã hội.

B. Sợ bị đánh giá tiêu cực.

C. Các tình huống xã hội gần như luôn gây ra sợ hãi hoặc lo lắng.

D. Các tình huống xã hội được tránh hoặc chịu đựng với nỗi sợ hãi hoặc lo lắng dữ dội.

E. Nỗi sợ hãi hoặc lo lắng không tương xứng với mối đe dọa thực tế.

F. Kéo dài ít nhất 6 tháng.

G. Gây suy giảm chức năng đáng kể.

H. Không do tác dụng của chất hoặc tình trạng nội khoa khác.

I. Không được giải thích tốt hơn bởi triệu chứng của rối loạn tâm thần khác.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn trầm cảm
• Rối loạn lưỡng cực
• Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD)
• Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)
• Rối loạn sử dụng chất
• Các bệnh lý nội khoa: cường giáp, u tủy thượng thận, rối loạn tiền đình, thiếu máu cơ tim

2.6. Đánh giá mức độ nghiêm trọng

• Nhẹ: Ít triệu chứng hơn yêu cầu để chẩn đoán, ảnh hưởng chức năng nhẹ
• Trung bình: Triệu chứng hoặc suy giảm chức năng ở mức độ trung gian
• Nặng: Nhiều triệu chứng hơn yêu cầu để chẩn đoán, ảnh hưởng chức năng rõ rệt
• Rất nặng: Hầu hết hoặc tất cả các triệu chứng hiện diện, suy giảm chức năng nghiêm trọng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kết hợp điều trị tâm lý và dược lý
2. Điều trị cá nhân hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng và ưu tiên của bệnh nhân
3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên
4. Điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT):
   • Hiệu quả cao, được coi là lựa chọn đầu tay cho nhiều loại rối loạn lo âu.
   • Thường kéo dài 12-20 buổi, tập trung vào việc xác định và thay đổi các suy nghĩ và hành vi tiêu cực.
2. Liệu pháp tiếp xúc:
   • Đặc biệt hiệu quả cho các rối loạn ám ảnh sợ.
   • Bệnh nhân được tiếp xúc dần dần với đối tượng hoặc tình huống gây sợ hãi trong môi trường an toàn.
3. Kỹ thuật thư giãn:
   • Thở sâu, thư giãn cơ tiến triển, thiền chánh niệm.
   • Có thể kết hợp với các phương pháp điều trị khác.
4. Tập thể dục đều đặn:
   • 30 phút tập thể dục cường độ vừa phải, 3-5 lần/tuần.
   • Có thể cải thiện triệu chứng lo âu và tâm trạng.

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs):
   • Lựa chọn đầu tay cho nhiều loại rối loạn lo âu.
   • Các thuốc: Escitalopram, Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine.
   • Liều dùng:
     • Escitalopram: Bắt đầu 5-10 mg/ngày, tăng dần đến 20 mg/ngày.
     • Sertraline: Bắt đầu 25-50 mg/ngày, tăng dần đến 200 mg/ngày.
     • Paroxetine: Bắt đầu 10-20 mg/ngày, tăng dần đến 50 mg/ngày.
     • Fluoxetine: Bắt đầu 10-20 mg/ngày, tăng dần đến 60 mg/ngày.
2. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRIs):
   • Hiệu quả tương đương SSRIs, có thể được sử dụng khi SSRIs không hiệu quả.
   • Các thuốc: Venlafaxine, Duloxetine.
   • Liều dùng:
     • Venlafaxine: Bắt đầu 37.5-75 mg/ngày, tăng dần đến 225 mg/ngày.
     • Duloxetine: Bắt đầu 30 mg/ngày, tăng dần đến 60-120 mg/ngày.
3. Benzodiazepines:
   • Sử dụng ngắn hạn (2-4 tuần) để kiểm soát triệu chứng cấp tính.
   • Các thuốc: Alprazolam, Lorazepam, Clonazepam.
   • Liều dùng:
     • Alprazolam: 0.25-0.5 mg, 3 lần/ngày.
     • Lorazepam: 0.5-1 mg, 2-3 lần/ngày.
     • Clonazepam: 0.25-0.5 mg, 2 lần/ngày.
   • Cần thận trọng do nguy cơ phụ thuộc và lạm dụng.
4. Buspirone:
   • Có thể sử dụng cho GAD, ít tác dụng phụ hơn benzodiazepines.
   • Liều dùng: Bắt đầu 5 mg, 2-3 lần/ngày, tăng dần đến 20-30 mg/ngày.
5. Pregabalin:
   • Hiệu quả trong điều trị GAD, đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác.
   • Liều dùng: Bắt đầu 75 mg, 2 lần/ngày, tăng dần đến 300-600 mg/ngày.

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Kích thích từ xuyên sọ (TMS): Có thể được xem xét trong trường hợp kháng trị với các phương pháp điều trị thông thường.
• Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS): Đang được nghiên cứu cho rối loạn lo âu kháng trị.

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn cấp tính (0-12 tuần):
   • Kết hợp CBT và thuốc (SSRIs hoặc SNRIs).
   • Có thể sử dụng benzodiazepines ngắn hạn nếu cần thiết.
   • Đánh giá đáp ứng mỗi 2-4 tuần, điều chỉnh liều nếu cần.
2. Giai đoạn duy trì (3-12 tháng):
   • Tiếp tục điều trị với liều hiệu quả.
   • Tiếp tục CBT hoặc các kỹ thuật tự quản lý.
   • Đánh giá đáp ứng mỗi 1-3 tháng.
3. Giai đoạn ngừng thuốc:
   • Giảm liều từ từ trong 4-8 tuần.
   • Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng tái phát.
4. Dự phòng tái phát:
   • Duy trì CBT hoặc các kỹ thuật tự quản lý.
   • Xem xét điều trị duy trì dài hạn ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: Mỗi 2-4 tuần trong giai đoạn cấp tính, mỗi 1-3 tháng trong giai đoạn duy trì.
• Các chỉ số cần theo dõi: Mức độ lo âu (sử dụng thang đánh giá GAD-7 hoặc HAM-A), tác dụng phụ của thuốc, chức năng xã hội và nghề nghiệp.
• Đánh giá đáp ứng điều trị: Giảm ≥50% điểm số trên thang đánh giá được coi là đáp ứng tốt.

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị kết hợp thuốc và tâm lý trị liệu.
• Khoảng 40-60% bệnh nhân đạt được thuyên giảm hoàn toàn sau 12 tháng điều trị.
• Yếu tố tiên lượng tốt: Tuổi khởi phát muộn, thời gian mắc bệnh ngắn, mức độ nghiêm trọng ban đầu nhẹ, không có bệnh đồng mắc, tuân thủ điều trị tốt.
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi khởi phát sớm, thời gian mắc bệnh kéo dài, mức độ nghiêm trọng ban đầu nặng, có bệnh đồng mắc (đặc biệt là trầm cảm), tuân thủ điều trị kém.

4.2. Biến chứng

• Trầm cảm
• Lạm dụng chất (đặc biệt là rượu)
• Rối loạn giấc ngủ mạn tính
• Suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp
• Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
• Tăng nguy cơ tự tử (đặc biệt khi có trầm cảm đồng mắc)

5. Phòng bệnh

1. Giáo dục cộng đồng về sức khỏe tâm thần và giảm kỳ thị
2. Tầm soát sớm rối loạn lo âu ở nhóm nguy cơ cao
3. Quản lý stress hiệu quả: Tập thể dục đều đặn, thực hành chánh niệm, kỹ thuật thư giãn
4. Duy trì lối sống lành mạnh: Chế độ ăn cân bằng, hạn chế caffeine và rượu, ngủ đủ giấc
5. Xây dựng mạng lưới hỗ trợ xã hội
6. Can thiệp sớm đối với các vấn đề tâm lý nhỏ trước khi chúng trở nên nghiêm trọng

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bản chất của rối loạn lo âu: Đây là một tình trạng nội khoa có thể điều trị được
2. Giải thích về các lựa chọn điều trị và tác dụng phụ có thể xảy ra
3. Khuyến khích tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ
4. Hướng dẫn kỹ thuật tự quản lý: Thở sâu, thư giãn cơ, chánh niệm
5. Khuyến khích tập thể dục đều đặn và duy trì lối sống lành mạnh
6. Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ và tài nguyên cộng đồng
7. Thảo luận về kế hoạch phòng ngừa tái phát
8. Hướng dẫn cách nhận biết dấu hiệu cảnh báo sớm của đợt tái phát

Tài liệu tham khảo

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
2. National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline [CG113].
3. Bandelow, B., Michaelis, S., & Wedekind, D. (2017). Treatment of anxiety disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 19(2), 93-107.
4. Craske, M. G., & Stein, M. B. (2016). Anxiety. The Lancet, 388(10063), 3048-3059.
5. Slee, A., Nazareth, I., Bondaronek, P., Liu, Y., Cheng, Z., & Freemantle, N. (2019). Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 393(10173), 768-777.
6. Kaczkurkin, A. N., & Foa, E. B. (2015). Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues in clinical neuroscience, 17(3), 337-346.
7. World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates.