Phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn hoang tưởng
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Rối loạn hoang tưởng là một rối loạn tâm thần thuộc phổ tâm thần phân liệt, đặc trưng bởi sự hiện diện của một hoặc nhiều ý tưởng hoang tưởng kéo dài ít nhất 1 tháng, mà không có các triệu chứng đặc trưng khác của tâm thần phân liệt.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 0.2% của dân số chung
- Tuổi khởi phát: Thường từ 30-50 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
- Giới tính: Tỷ lệ nam:nữ tương đương nhau
- Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình mắc rối loạn tâm thần, trải qua các sự kiện stress, di cư, cô lập xã hội
1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh
- Yếu tố sinh học:
- Rối loạn chức năng dopamine: Tăng hoạt động dopamine ở một số vùng não
- Bất thường cấu trúc não: Thay đổi ở vùng thái dương và hệ viền
- Yếu tố di truyền: Có sự liên quan với một số gen cụ thể
- Yếu tố tâm lý:
- Cơ chế phòng vệ tâm lý: Hoang tưởng như một cơ chế bảo vệ bản thân
- Lỗi trong xử lý thông tin: Xu hướng kết luận nhanh chóng, thiên vị quy kết
- Yếu tố xã hội:
- Trải nghiệm bất lợi trong thời thơ ấu
- Cô lập xã hội và thiếu hỗ trợ xã hội
- Stress và các sự kiện cuộc sống tiêu cực
2. Chẩn đoán
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán (DSM-5)
A. Có một (hoặc nhiều hơn) hoang tưởng kéo dài ít nhất 1 tháng.
B. Không đáp ứng tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt.
C. Ngoại trừ tác động của hoang tưởng hoặc các hệ quả của nó, chức năng không bị suy giảm đáng kể và hành vi không kỳ quặc hoặc lạ thường.
D. Nếu có các giai đoạn loạn khí sắc, thì tổng thời gian của chúng ngắn hơn so với thời gian của giai đoạn hoang tưởng.
E. Rối loạn không do tác dụng sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh lý nội khoa.
2.2. Đánh giá lâm sàng
- Khai thác bệnh sử:
- Thời điểm khởi phát và diễn tiến của triệu chứng
- Nội dung và mức độ của hoang tưởng
- Ảnh hưởng đến chức năng hàng ngày
- Tiền sử bệnh tâm thần cá nhân và gia đình
- Sử dụng chất kích thích và thuốc
- Khám tâm thần:
- Đánh giá trạng thái tâm thần
- Kiểm tra tư duy, cảm xúc, và hành vi
- Đánh giá mức độ thông suốt và định hướng
- Công cụ đánh giá:
- Thang đánh giá hoang tưởng Peters et al. (PDI)
- Thang đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính (PANSS)
- Thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI) và thang đánh giá lo âu Beck (BAI)
2.3. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
- Xét nghiệm máu cơ bản: Công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ
- Xét nghiệm nội tiết: Chức năng tuyến giáp, cortisol
- Xét nghiệm độc chất: Nếu nghi ngờ sử dụng chất kích thích
- Chụp CT hoặc MRI sọ não: Loại trừ các bệnh lý thực thể
- EEG: Nếu nghi ngờ động kinh thùy thái dương
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Tâm thần phân liệt
- Rối loạn khí sắc có đặc điểm loạn thần
- Rối loạn hoang tưởng do bệnh lý nội khoa
- Rối loạn hoang tưởng do sử dụng chất
- Rối loạn ám ảnh cưỡng chế
- Rối loạn lo âu
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tiếp cận đa mô thức: Kết hợp điều trị dược lý và tâm lý xã hội
- Xây dựng mối quan hệ trị liệu tốt với bệnh nhân
- Điều trị cá thể hóa dựa trên đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân
- Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị dược lý
- Thuốc chống loạn thần thế hệ hai (SGA):
- Risperidone:
- Liều khởi đầu: 1-2 mg/ngày, tăng dần đến liều mục tiêu 4-6 mg/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả cao, ít tác dụng phụ ngoại tháp
- Tác dụng phụ: Tăng prolactin, tăng cân
- Olanzapine:
- Liều: 5-20 mg/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả tốt với các triệu chứng âm tính
- Tác dụng phụ: Tăng cân, rối loạn lipid máu
- Quetiapine:
- Liều: 300-800 mg/ngày
- Ưu điểm: Ít tác dụng phụ ngoại tháp, cải thiện giấc ngủ
- Tác dụng phụ: Tăng cân, buồn ngủ
- Aripiprazole:
- Liều: 10-30 mg/ngày
- Ưu điểm: Ít tác dụng phụ chuyển hóa
- Tác dụng phụ: Kích thích, bồn chồn
- Risperidone:
- Thuốc chống loạn thần thế hệ một (FGA):
- Haloperidol:
- Liều: 2-20 mg/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả cao với các triệu chứng dương tính
- Tác dụng phụ: Triệu chứng ngoại tháp
- Haloperidol:
Khuyến nghị: Bắt đầu với SGA liều thấp và tăng dần. Thời gian thử nghiệm thuốc ít nhất 6-8 tuần trước khi đánh giá hiệu quả hoặc thay đổi.
3.2.2. Điều trị tâm lý
- Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT):
- Mục tiêu: Thách thức và điều chỉnh niềm tin hoang tưởng
- Tần suất: 12-20 buổi, mỗi buổi 50-60 phút
- Hiệu quả: Giảm mức độ tin tưởng vào hoang tưởng và giảm đau khổ
- Liệu pháp chấp nhận và cam kết (ACT):
- Mục tiêu: Tăng cường linh hoạt tâm lý và chấp nhận suy nghĩ
- Tần suất: 8-12 buổi, mỗi buổi 60 phút
- Hiệu quả: Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tác động của hoang tưởng
- Liệu pháp hỗ trợ:
- Mục tiêu: Cung cấp hỗ trợ tình cảm và giúp đối phó với stress
- Tần suất: Linh hoạt, thường xuyên trong giai đoạn cấp tính
- Hiệu quả: Cải thiện tuân thủ điều trị và chức năng xã hội
3.2.3. Can thiệp tâm lý xã hội
- Tâm lý giáo dục cho bệnh nhân và gia đình
- Huấn luyện kỹ năng xã hội
- Hỗ trợ việc làm và nhà ở
- Can thiệp khủng hoảng khi cần thiết
3.3. Theo dõi và đánh giá
- Đánh giá đáp ứng điều trị mỗi 2-4 tuần trong giai đoạn cấp
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Đánh giá nguy cơ tự sát và gây hại
- Điều chỉnh kế hoạch điều trị dựa trên đáp ứng
4. Tiên lượng và phòng ngừa
- Tiên lượng: Khá tốt với điều trị phù hợp, 30-50% bệnh nhân có cải thiện đáng kể
- Yếu tố tiên lượng tốt: Khởi phát muộn, kết hôn, chức năng xã hội tốt trước khi bệnh
- Phòng ngừa tái phát: Duy trì điều trị, quản lý stress, hỗ trợ xã hội
Tài liệu tham khảo
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
- National Institute for Health and Care Excellence. (2020). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management.
- Manschreck TC, et al. (2021). Delusional disorder. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed.
- Freeman D, et al. (2019). Advances in understanding and treating persecutory delusions: a review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 54(3):247-261.
- Kendler KS. (2020). The clinical features of paranoia in the 20th century and their representation in diagnostic criteria from DSM-III through DSM-5. Schizophr Bull. 46(5):1086-1093.
BÌNH LUẬN