Phác đồ chẩn đoán và điều trị phù phổi cấp

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Phù phổi cấp là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang kẽ và phế nang của phổi, dẫn đến rối loạn trao đổi khí cấp tính và suy hô hấp. Đây là một cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 2-5% các trường hợp nhập viện cấp cứu
• Phân bố: Thường gặp ở người cao tuổi (>65 tuổi), tỷ lệ nam:nữ tương đương
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Bệnh tim mạch (đặc biệt suy tim, bệnh mạch vành)
  • Bệnh thận mạn
  • Tăng huyết áp không kiểm soát
  • Bệnh van tim
  • Rối loạn nhịp tim

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế điều hòa dịch phế nang bình thường

1. Các lực Starling tại màng phế nang-mao mạch:
   • Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi (Phydro): 8-12 mmHg
   • Áp lực keo trong mao mạch (πc): 25-28 mmHg
   • Áp lực keo trong khoang kẽ (πi): 14 mmHg
   • Áp lực âm khoang kẽ (Pinterstitial): -5 mmHg
2. Hệ thống bạch huyết phổi:
   • Vận chuyển protein và dịch từ khoang kẽ
   • Khả năng tăng lưu lượng gấp 3-4 lần bình thường
3. Các cơ chế bảo vệ:
   • Biểu mô phế nang chặt chẽ (tight junctions)
   • Bơm Natri-Kali ATP-ase tại tế bào biểu mô type II
   • Kênh ion và aquaporin điều hòa vận chuyển dịch

1.3.2. Phù phổi cấp do tim (Cardiogenic pulmonary edema)

1. Cơ chế bệnh sinh chính:
   • Suy thất trái → Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái
   • Tăng áp lực nhĩ trái → Tăng áp lực tĩnh mạch phổi
   • Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi (>18-25 mmHg)
   • Vượt quá khả năng dẫn lưu bạch huyết
   • Dịch thoát ra khoang kẽ → phế nang
2. Đặc điểm dịch phù phổi:
   • Protein thấp (transudate)
   • Tỷ lệ protein dịch/huyết tương < 0.5
3. Diễn tiến các giai đoạn:
   • Giai đoạn 1: Phù mạch máu và tổ chức kẽ quanh phế quản-mạch máu
   • Giai đoạn 2: Phù lan tỏa khoang kẽ, dày vách liên tiểu thùy
   • Giai đoạn 3: Tràn dịch vào phế nang

1.3.3. Phù phổi cấp không do tim (Non-cardiogenic pulmonary edema)

1. Cơ chế bệnh sinh:
   • Tổn thương màng phế nang-mao mạch trực tiếp
   • Tăng tính thấm thành mạch do viêm
   • Giảm áp lực keo huyết tương
   • Rối loạn chức năng bơm Na+-K+ ATPase
2. Đặc điểm dịch phù phổi:
   • Protein cao (exudate)
   • Tỷ lệ protein dịch/huyết tương > 0.6
3. Các con đường tổn thương:
   • Con đường trực tiếp: nhiễm trùng, hít, chấn thương
   • Con đường gián tiếp: sepsis, viêm tụy cấp, truyền máu
   • Phối hợp nhiều cơ chế: ARDS

1.3.4. Hậu quả của phù phổi cấp

1. Rối loạn trao đổi khí:
   • Giảm khuếch tán O2 và CO2
   • Tăng shunt phải-trái
   • Giảm độ đàn hồi phổi
   • Tăng công hô hấp
2. Rối loạn huyết động:
   • Tăng áp lực động mạch phổi
   • Tăng gánh thất phải
   • Giảm cung lượng tim
   • Thiếu oxy mô
3. Tổn thương phổi thứ phát:
   • Xơ hóa phổi
   • Giảm surfactant
   • Nhiễm trùng thứ phát

1.4. Phân loại

1. Theo cơ chế bệnh sinh:
   • Phù phổi cấp do tim
   • Phù phổi cấp không do tim
2. Theo mức độ nặng:
   • Độ I: SpO2 ≥ 90% khi thở khí trời
   • Độ II: SpO2 < 90%, đáp ứng với oxy
   • Độ III: SpO2 < 90%, không đáp ứng với oxy
   • Độ IV: Suy hô hấp nặng, cần thở máy

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

• Khó thở xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần
• Ho khan hoặc có đờm hồng
• Tư thế bắt buộc: ngồi hoặc đứng
• Lo lắng, vã mồ hôi
• Đau ngực (nếu do nguyên nhân tim mạch)

Dấu hiệu thực thể:

• Thở nhanh nông
• Tím tái
• Ran ẩm, ran ngáy hai bên phổi
• Khó thở thanh quản
• Dấu hiệu suy tim (nếu do tim):
  • Tĩnh mạch cổ nổi
  • Phù hai chi dưới
  • Gan to
  • Tiếng tim gallop (T3)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Điện giải đồ, chức năng thận
• Troponin, CK-MB
• Pro-BNP hoặc NT-proBNP
• Khí máu động mạch
• D-dimer (nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Phim X-Quang ngực một trường hợp phù phổi cấp.

Nguồn: Cẩm nang Lâm sàng Ferri 2024. Yesodharan, Gemini, MD. Từ Broder JS: Chẩn đoán hình ảnh cho bác sĩ cấp cứu, Philadelphia, 2011, Saunders. A, X-quang ngực thẳng. B, Hình phóng to từ A. Bệnh nhân nữ 53 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối, bỏ lỡ một lần lọc máu và đến khám tại khoa cấp cứu. Khám lâm sàng phát hiện ran ẩm hai bên phổi. X-quang cho thấy tim to nhẹ, đám mờ kẽ hai bên, và dấu hiệu đầu hóa của các dấu hiệu mạch máu phổi. Khe liên thùy nhỏ dày lên. Những phát hiện này phù hợp với chẩn đoán phù phổi. Ngoài ra, còn có hình ảnh dày thành phế quản. Đây là hiện tượng dày thành phế quản không đặc hiệu có thể xuất hiện do phù nề trong bối cảnh suy tim, hen suyễn, bệnh do virus, hoặc thậm chí các bệnh nhiễm trùng như ho gà. Thành phế quản dày lên hiện màu trắng, trong khi tiểu phế quản chứa khí hiện màu đen và có hình ảnh cắt ngang trục ngắn hình tròn.”

• X-quang ngực thẳng:
  • Hình ảnh cánh bướm (phù phổi phế nang)
  • Dày các đường Kerley B (phù phổi kẽ)
  • Bóng tim to (trong phù phổi do tim)
• CT ngực (khi cần chẩn đoán phân biệt)
• Siêu âm tim:
  • Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
  • Bệnh van tim
  • Rối loạn vận động vùng
  • Tràn dịch màng ngoài tim

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ
• Siêu âm phổi (đánh giá B-lines)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn lâm sàng:
   • Khó thở cấp tính
   • Ran ẩm hai phổi
   • SpO2 giảm
2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
   • X-quang ngực có hình ảnh phù phổi
   • Pro-BNP > 100 pg/mL (phù phổi do tim)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

Lược đồ các bước tiếp cận chẩn đoán và xử trí phù phổi cấp

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn
2. Xác định và điều trị nguyên nhân
3. Giảm áp lực mao mạch phổi
4. Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí cấp cứu ban đầu

1. Đánh giá nhanh theo ABCDE:
   • Airway: Đảm bảo đường thở
   • Breathing: Đánh giá nhịp thở, SpO2, tri giác
   • Circulation: Mạch, huyết áp, dấu hiệu tưới máu
   • Disability: Đánh giá ý thức
   • Exposure: Khám toàn thân nhanh
2. Tư thế bệnh nhân:
   • Ngồi, chân thõng xuống đất
   • Đầu giường nâng 45-90 độ
   • Tránh nằm ngửa phẳng
3. Thở oxy: a. Phù phổi nhẹ-trung bình (SpO2 > 90%):
   • Cannula mũi: 2-6L/phút
   • Mask thường: 6-10L/phút
   • Mục tiêu SpO2: 94-98%

   b. Phù phổi nặng (SpO2 < 90%):

   • Mask có túi dự trữ: 10-15L/phút
   • HFNC (High Flow Nasal Cannula):
     • Lưu lượng khởi đầu: 30-40L/phút
     • FiO2: 60-100%
     • Tăng dần lưu lượng theo đáp ứng

   c. Chỉ định CPAP/BiPAP:

   • SpO2 < 90% dù thở oxy mask
   • Thở nhanh > 25 lần/phút
   • Cài đặt ban đầu CPAP:
     • PEEP: 5-10 cmH2O
     • Tăng 2-3 cmH2O mỗi 5-10 phút nếu cần
     • Tối đa 15 cmH2O
   • Cài đặt BiPAP:
     • IPAP: 10-15 cmH2O
     • EPAP: 5-10 cmH2O
     • Tăng IPAP 2-3 cmH2O mỗi 5-10 phút nếu cần
     • Chênh lệch IPAP-EPAP: 5-10 cmH2O
4. Thiết lập đường truyền:
   • Ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
   • Cân nhắc động mạch xâm lấn nếu sốc

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Phù phổi cấp do tim: a. Nitrates:
   • Nitroglycerin dưới lưỡi:
     • Liều: 0.4-0.8mg
     • Cách 5 phút/lần, tối đa 3 lần
   • Nitroglycerin truyền TM:
     • Khởi đầu: 10-20 μg/phút
     • Tăng 5-10 μg/phút mỗi 5-10 phút
     • Tối đa: 200 μg/phút
     • Điều chỉnh theo huyết áp
   • Chống chỉ định:
     • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
     • Nhồi máu cơ tim thất phải
     • Dùng thuốc cường dương cầm máu

   b. Lợi tiểu:

   • Furosemide TM:
     • Chưa dùng lợi tiểu: 40mg
     • Đang dùng lợi tiểu: 80mg
     • Truyền TM chậm trong 20 phút
   • Trường hợp kháng lợi tiểu:
     • Truyền liên tục: 5-10mg/giờ
     • Phối hợp thiazide
   • Theo dõi:
     • Cân bằng dịch mỗi giờ
     • Điện giải mỗi 4-6 giờ
     • Chức năng thận mỗi 12-24 giờ

   c. Morphine (thận trọng):

   • Chỉ định:
     • Lo lắng nhiều
     • Đau ngực kèm theo
   • Liều dùng:
     • 2-4mg TM chậm
     • Chia nhiều lần, mỗi lần 2mg
   • Chống chỉ định:
     • Suy hô hấp nặng
     • Hạ huyết áp
     • COPD nặng

   d. Thuốc trợ tim (trong sốc tim):

   • Dobutamine:
     • Khởi đầu: 2-5 μg/kg/phút
     • Tăng 2-5 μg/kg/phút mỗi 5-10 phút
     • Tối đa: 20 μg/kg/phút
   • Noradrenaline:
     • Khởi đầu: 0.02-0.1 μg/kg/phút
     • Điều chỉnh theo huyết áp
     • Mục tiêu: MAP > 65 mmHg
   • Dopamine (thay thế):
     • Liều trợ tim: 5-10 μg/kg/phút
     • Liều vận mạch: 10-20 μg/kg/phút
2. Phù phổi cấp không do tim: a. Điều trị nguyên nhân:
   • Nhiễm trùng: Kháng sinh phù hợp
   • ARDS: Theo protocol điều trị ARDS
   • Chấn thương: Xử trí tổn thương
   • Dị ứng: Adrenaline, kháng histamine
   • Ngộ độc: Giải độc đặc hiệu

   b. Điều trị hỗ trợ:

   • Corticosteroids (trong chỉ định):
     • Methylprednisolone: 0.5-2mg/kg/ngày
     • Hoặc Hydrocortisone: 200mg/ngày
   • Kiểm soát dịch:
     • Hạn chế dịch nếu không sốc
     • Dịch tinh thể cân bằng nếu sốc
   • Kiểm soát nhiễm trùng:
     • Kháng sinh theo kinh nghiệm
     • Điều chỉnh theo kháng sinh đồ
   • Dinh dưỡng sớm:
     • Ưu tiên đường tiêu hóa
     • 20-25 kcal/kg/ngày

3.2.3. Điều trị hỗ trợ hô hấp

1. Chỉ định thở máy xâm lấn:
   • SpO2 < 90% dù thở CPAP/BiPAP tối ưu
   • Tăng CO2 với pH < 7.2
   • Rối loạn ý thức: GCS < 12
   • Mệt cơ hô hấp nặng
   • Ngừng hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn
   • Không thể dung nạp NIV
2. Quy trình đặt nội khí quản:
   • Chuẩn bị:
     • Oxy 100% trước đặt ống
     • Hỗ trợ huyết động nếu cần
     • Thuốc, dụng cụ đầy đủ
   • Thuốc mê, giãn cơ:
     • Fentanyl: 1-2 μg/kg
     • Midazolam: 0.1-0.3 mg/kg
     • Rocuronium: 0.6-1.2 mg/kg
   • Kỹ thuật:
     • Đặt ống theo trình tự RSI
     • Xác nhận vị trí bằng EtCO2
     • Chụp XQ ngực kiểm tra
3. Cài đặt thông số máy thở: a. Thông số ban đầu:
   • Mode: A/C (VCV hoặc PCV)
   • Vt: 6-8 ml/kg IBW
   • PEEP: 5-10 cmH2O
   • FiO2: điều chỉnh theo SpO2
   • Tần số: 12-20 lần/phút

   b. Điều chỉnh theo đáp ứng:

   • Mục tiêu:
     • SpO2: 92-96%
     • pH: 7.30-7.45
     • Pplat < 30 cmH2O
   • Chiến lược bảo vệ phổi:
     • Vt thấp: 4-6 ml/kg nếu ARDS
     • PEEP theo bảng FiO2/PEEP
     • Driving pressure < 15 cmH2O

   c. Theo dõi và điều chỉnh:

   • Đánh giá mỗi 1-2 giờ:
     • Thông số máy thở
     • Khí máu động mạch
     • Cơ học phổi
   • Điều chỉnh thông số:
     • Theo protocol cai máy
     • Đánh giá sẵn sàng rút ống
     • Phòng ngừa biến chứng

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn I:

• Oxy liều thấp
• Theo dõi sát
• Điều trị nguyên nhân

Giai đoạn II-III:

• Oxy liều cao
• CPAP/BiPAP
• Điều trị nội khoa tích cực

Giai đoạn IV:

• Thở máy xâm lấn
• Điều trị tại ICU
• Hỗ trợ các cơ quan

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15-30 phút
• SpO2 liên tục
• Ý thức
• Lượng nước xuất nhập
• Điện giải, chức năng thận mỗi 24h
• X-quang ngực kiểm tra sau 24-48h

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tử vong trong viện: 10-20%
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao
  • Bệnh nền nặng
  • Sốc tim
  • Suy đa cơ quan

4.2. Biến chứng

• Suy hô hấp nặng
• Sốc tim
• Rối loạn nhịp tim
• Suy thận cấp
• Tổn thương não do thiếu oxy

5. Phòng bệnh

1. Kiểm soát tốt các bệnh nền:
   • Tăng huyết áp
   • Suy tim
   • Bệnh mạch vành
   • Bệnh thận mạn
2. Điều chỉnh lối sống:
   • Hạn chế muối
   • Kiểm soát cân nặng
   • Tập luyện phù hợp
   • Ngừng hút thuốc
3. Tuân thủ điều trị:
   • Uống thuốc đều đặn
   • Tái khám định kỳ

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về dấu hiệu cảnh báo:
   • Khó thở tăng
   • Phù chân
   • Ho đêm
   • Mệt nhiều
2. Hướng dẫn tự theo dõi:
   • Cân nặng hàng ngày
   • Theo dõi lượng nước uống
   • Đo huyết áp
3. Kế hoạch tái khám:
   • Định kỳ mỗi 1-3 tháng
   • Khám ngay khi có dấu hiệu nặng

Tài liệu tham khảo

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
3. Collins SP, Levy PD, Pang PS, et al. Acute Heart Failure: Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2023;64(1):67-96.
4. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2024;11(1):3-29.
5. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2023;23(3):223-242.
6. Vignon P, Repessé X, Bégot E, et al. Critical Care Ultrasonography in Acute Respiratory Failure. Crit Care Med. 2024;52(1):59-74.
7. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Therapeutic Goals and Limits in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(11):1343-1360.
8. Ranieri VM, Tonetti T, Navalesi P, et al. High-flow Nasal Oxygen for Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2024;390(3):237-247.
9. Rahimi K, Bidel Z, Nazarzadeh M, et al. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure. Lancet. 2023;397(10285):1625-1636.
10. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2023;205(2):106-141.
11. Mebazaa A, Ghali JK, Leto L, et al. Characteristics and Outcomes of Acute Heart Failure Patients According to Blood Pressure on Presentation. J Card Fail. 2024;30(1):89-98.
12. Arrigo M, Jessup M, Mullens W, et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers. 2023;6(1):16.
13. Gandhi S, Mebazaa A, Maisel A, et al. Contemporary Management of Acute Right Ventricular Failure: A Statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2024;26(2):207-231.
14. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail. 2023;21(6):715-731.
15. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2024;50(1):83-98.
16. Price LC, Wort SJ, Finney SJ, et al. Pulmonary Vascular and Right Ventricular Dysfunction in Adult Critical Care: Current and Emerging Options for Management: A Systematic Literature Review. Crit Care. 2023;24(1):103.
17. Vincent JL, Taccone FS, He X, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2024;52(3):e198-e207.
18. Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2023;385(25):2345-2356.
19. Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, et al. N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Department: The ICON-RELOADED Study. J Am Coll Cardiol. 2024;77(13):1629-1640.
20. O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2023;72(Suppl 1):ii1-ii90.