Phác đồ chẩn đoán và điều trị Pemphigus vulgaris (Da bọng nước tự miễn)

THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Pemphigus vulgaris là một bệnh da bọng nước tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sự hình thành bọng nước và vết trợt da và niêm mạc do tự kháng thể chống lại các protein liên kết tế bào biểu bì (desmoglein).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0.1-0.5 ca/100,000 người/năm
• Tuổi khởi phát thường gặp: 50-60 tuổi
• Tỷ lệ nam:nữ = 1:1.1

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Di truyền: liên quan đến HLA-DRB104 và HLA-A10
• Môi trường: thuốc (penicillamine, captopril), tia UV, stress
• Bệnh tự miễn khác: viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Sản xuất tự kháng thể:
   • Chủ yếu là IgG4 chống lại desmoglein 3 và/hoặc desmoglein 1
2. Tác động của kháng thể:
   • Gắn vào desmoglein và gây rối loạn chức năng
   • Kích hoạt con đường tín hiệu nội bào dẫn đến mất kết dính tế bào
3. Hậu quả:
   • Acantholysis (tách rời các tế bào sừng)
   • Hình thành bọng nước trong lớp thượng bì

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Bọng nước mềm, dễ vỡ trên da và niêm mạc
• Vết trợt đau, chậm lành
• Dấu hiệu Nikolsky dương tính
• Vị trí thường gặp: miệng, da đầu, mặt, ngực, nách, bẹn

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Kháng thể kháng desmoglein 3 và/hoặc desmoglein 1 (ELISA)
• Kháng thể kháng chất gian bào (IIF)
• Công thức máu, sinh hóa cơ bản

2.2.2. Sinh thiết da

• Bọng nước trong thượng bì
• Acantholysis
• Nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF): IgG và C3 bám dọc theo bề mặt tế bào sừng

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Kết hợp với kết quả sinh thiết da và xét nghiệm huyết thanh học

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Pemphigus foliaceus
• Bệnh bọng nước dạng pemphigoid
• Bệnh Hailey-Hailey
• Bệnh Grover
• Herpes simplex virus

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ức chế sản xuất tự kháng thể
• Giảm viêm và tổn thương mô
• Kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng
• Duy trì sự thuyên giảm bệnh

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị toàn thân

1. Corticosteroid:
   • Prednisolone 0.5-1.5 mg/kg/ngày, giảm liều dần khi kiểm soát được bệnh
2. Thuốc ức chế miễn dịch:
   • Azathioprine: 1-3 mg/kg/ngày
   • Mycophenolate mofetil: 2-3 g/ngày
   • Cyclophosphamide: 1-2 mg/kg/ngày (trong trường hợp nặng)
3. Rituximab:
   • 1000 mg truyền tĩnh mạch, lặp lại sau 2 tuần
4. Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG):
   • 2 g/kg chia trong 3-5 ngày, lặp lại mỗi 4 tuần

3.2.2. Điều trị tại chỗ

1. Corticosteroid bôi tại chỗ:
   • Clobetasol propionate 0.05% kem
2. Tacrolimus 0.1% kem
3. Chăm sóc vết thương:
   • Rửa sạch bằng nước muối sinh lý
   • Bôi kháng sinh tại chỗ (nếu có nhiễm trùng)

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng mỗi 2-4 tuần
• Theo dõi sự xuất hiện của bọng nước mới và sự lành của các vết trợt
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Xét nghiệm định kỳ: công thức máu, chức năng gan thận, đường huyết
• Đo mật độ xương (nếu dùng corticosteroid kéo dài)
• Định lượng kháng thể kháng desmoglein định kỳ

4. Tiên lượng

• Bệnh mạn tính, có thể tái phát
• Tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể nhờ điều trị sớm và hiệu quả
• Chất lượng cuộc sống có thể bị ảnh hưởng do các vết trợt đau và tái phát

5. Phòng ngừa

• Tránh các yếu tố kích thích: chấn thương da, tia UV, stress
• Duy trì vệ sinh răng miệng tốt
• Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ
• Giáo dục bệnh nhân về dấu hiệu tái phát và cách chăm sóc da

Tài liệu tham khảo

1. Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913.
2. Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and management of pemphigus: recommendations by an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2020;82(3):575-585.e1.
3. Kridin K, Ahmed AR. The Current State of Therapeutic Options for Pemphigus. J Clin Med. 2020;9(9):2923.
4. Schmidt E, Kasperkiewicz M, Joly P. Pemphigus. Lancet. 2019;394(10201):882-894.
5. Amber KT, Maglie R, Solimani F, Eming R, Hertl M. Targeted therapies for autoimmune bullous diseases: Current status. Drugs. 2018;78(15):1527-1548.
6. Kridin K. Pemphigus group: overview, epidemiology, mortality, and comorbidities. Immunol Res. 2018;66(2):255-270.
7. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):477-481.
8. Harman KE, Brown D, Exton LS, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of pemphigus vulgaris 2017. Br J Dermatol. 2017;177(5):1170-1201.
9. Hammers CM, Stanley JR. Mechanisms of Disease: Pemphigus and Bullous Pemphigoid. Annu Rev Pathol. 2016;11:175-197.
10. Didona D, Maglie R, Eming R, Hertl M. Pemphigus: Current and Future Therapeutic Strategies. Front Immunol. 2019;10:1418.
11. Tavakolpour S. Current and future treatment options for pemphigus: Is it time to move towards more effective treatments? Int Immunopharmacol. 2017;53:133-142.
12. Porro AM, Hans Filho G, Santi CG. Consensus on the treatment of autoimmune bullous dermatoses: pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus – Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2019;94(2 Suppl 1):20-32.
13. Cho YT, Chu CY, Wang LF. First-line combination therapy with rituximab and corticosteroids provides a high complete remission rate in moderate-to-severe pemphigus vulgaris. Br J Dermatol. 2015;173(3):778-785.
14. Ahmed AR, Shetty S. A comprehensive analysis of treatment outcomes in patients with pemphigus vulgaris treated with rituximab. Autoimmun Rev. 2015;14(4):323-331.
15. Kridin K, Ahmed AR. Current treatment strategies for pemphigus: opportunities for a clinical cure. Expert Rev Clin Immunol. 2021;17(9):913-924.