Phác đồ chẩn đoán và điều trị Nhịp tim chậm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Nhịp tim chậm được định nghĩa là nhịp tim < 60 lần/phút ở người trưởng thành.

1.2. Phân loại

• Nhịp xoang chậm
• Blốc nhĩ thất (AV block)
• Rối loạn chức năng nút xoang

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi
• Phổ biến ở vận động viên và người trẻ khỏe mạnh (nhịp chậm sinh lý)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Mệt mỏi, chóng mặt, ngất
  • Khó thở, đau ngực
  • Lú lẫn, suy giảm nhận thức (ở người cao tuổi)
• Một số trường hợp không có triệu chứng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Điện tâm đồ (ECG) (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Nhịp tim < 60 lần/phút
• Xác định loại nhịp chậm:
  • Nhịp xoang chậm: Sóng P bình thường, PR không đổi
  • Blốc nhĩ thất: Độ I, II, III
  • Rối loạn chức năng nút xoang: Nhịp chậm xoang, ngừng xoang, hội chứng nhịp chậm nhanh

2.2.2. Holter ECG 24-48 giờ (Mức độ bằng chứng: 1B)

• Đánh giá biến động nhịp tim trong ngày
• Phát hiện các đợt nhịp chậm thoáng qua

2.2.3. Nghiệm pháp gắng sức

• Đánh giá khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức

2.2.4. Xét nghiệm máu

• Điện giải đồ: Kiểm tra rối loạn điện giải
• Chức năng tuyến giáp: Loại trừ suy giáp
• Định lượng Digoxin: Nếu bệnh nhân đang dùng digoxin

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả ECG
• Xác định loại nhịp chậm và mức độ nghiêm trọng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Nhịp chậm sinh lý (ở vận động viên)
• Nhịp chậm do thuốc (beta-blockers, digoxin)
• Rối loạn điện giải
• Suy giáp
• Tăng áp lực nội sọ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Xử trí nguyên nhân gây nhịp chậm (nếu có)
• Điều trị triệu chứng
• Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa (Mức độ bằng chứng: 1B)

• Atropine:
  • Liều: 0.5-1mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại mỗi 3-5 phút, tổng liều tối đa 3mg
  • Chỉ định: Nhịp chậm có triệu chứng cấp tính
• Isoproterenol:
  • Liều: Truyền tĩnh mạch 2-10 μg/phút
  • Chỉ định: Nhịp chậm không đáp ứng với atropine

3.2.2. Điều trị can thiệp (Mức độ bằng chứng: 1A)

• Tạo nhịp tạm thời:
  • Chỉ định: Nhịp chậm không ổn định huyết động
  • Phương pháp: Tạo nhịp qua da hoặc qua tĩnh mạch
• Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn:
  • Chỉ định:
    • Blốc nhĩ thất độ II type 2 hoặc độ III
    • Nhịp chậm xoang có triệu chứng
    • Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng
  • Lựa chọn loại máy tạo nhịp phù hợp (VVI, DDD,…)

3.3. Điều trị theo nguyên nhân

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

• ECG định kỳ
• Kiểm tra máy tạo nhịp định kỳ (nếu có)
• Đánh giá triệu chứng và chất lượng cuộc sống

4.2. Quản lý lâu dài

• Điều chỉnh thuốc nếu cần
• Tư vấn về hoạt động thể chất và lối sống
• Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết triệu chứng cần can thiệp khẩn cấp

4.3. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

• Cải thiện triệu chứng
• Nhịp tim ổn định ở mức phù hợp
• Không có biến chứng liên quan đến nhịp chậm

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Sử dụng thuốc an toàn và hợp lý
• Khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt ở người cao tuổi

6. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân gây nhịp chậm và mức độ nghiêm trọng
• Nhịp chậm do thuốc hoặc rối loạn điện giải thường có tiên lượng tốt khi điều trị nguyên nhân
• Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp thường có chất lượng cuộc sống cải thiện đáng kể

7. Tài liệu tham khảo

1. Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140(8):e382-e482.
2. Brignole M, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2013;34(29):2281-2329.
3. Epstein AE, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation. 2013;127(3):e283-e352.

8. Lược đồ chẩn đoán và điều trị Nhịp tim chậm