Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hậu sản

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

• Nhiễm trùng hậu sản là nhiễm trùng đường sinh dục xảy ra sau sinh, thường trong 42 ngày đầu
• Có thể khởi phát từ 24h sau sinh hoặc muộn hơn
• Biểu hiện từ viêm nội mạc tử cung đơn thuần đến nhiễm trùng huyết nặng

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 1-8% các ca sinh
• Tử vong mẹ: 10-15% nguyên nhân tử vong mẹ toàn cầu
• Yếu tố nguy cơ cao:
  • Mổ lấy thai
  • Chuyển dạ kéo dài
  • Vỡ ối sớm
  • Can thiệp thủ thuật

1.3. Căn nguyên

1. Vi khuẩn thường gặp:
   • Liên cầu tan huyết nhóm A, B
   • E. coli
   • Staphylococcus aureus
   • Klebsiella
   • Bacteroides
   • Peptostreptococcus
2. Đặc điểm:
   • Thường đa vi khuẩn
   • Kết hợp hiếu-kỵ khí
   • Vi khuẩn đề kháng ngày càng tăng

1.4. Yếu tố nguy cơ

1. Trước sinh:
   • Thiếu máu
   • Béo phì
   • Đái tháo đường
   • Suy giảm miễn dịch
2. Trong sinh:
   • Vỡ ối kéo dài
   • Khám âm đạo nhiều lần
   • Can thiệp thủ thuật
   • Mổ lấy thai
   • Sót rau, máu cục
3. Sau sinh:
   • Tụ máu vết mổ/âm đạo
   • Sót gạc
   • Vệ sinh kém

1.5. Cơ chế bệnh sinh

1.6. Cơ chế sinh lý bệnh

1.6.1. Cơ chế nhiễm trùng

a) Con đường xâm nhập

1. Đường lên:
   • Từ âm đạo lên tử cung
   • Qua cổ tử cung đang hồi phục
   • Xâm nhập vào nội mạc tử cung
2. Đường máu:
   • Qua vết thương tử cung
   • Qua diện rau bám
   • Qua vết khâu phẫu thuật
3. Đường lan tràn:
   • Từ ổ nhiễm khuẩn lân cận
   • Qua hệ bạch huyết
   • Qua khoang phúc mạc

b) Yếu tố thuận lợi tại chỗ

1. Thay đổi sinh lý:
   • Vết thương rau bám
   • Hoại tử đáy rau
   • Sự hồi phục cổ tử cung
   • Sản dịch là môi trường nuôi cấy
2. Can thiệp sản khoa:
   • Vết mổ lấy thai
   • Khâu tầng sinh môn
   • Thủ thuật can thiệp
   • Thăm khám nhiều lần

1.6.2. Diễn tiến bệnh lý

a) Giai đoạn xâm nhập

1. Vi khuẩn xâm nhập –> Bám dính vào nội mạc –> Tăng sinh tại chỗ –> Tạo ổ nhiễm khuẩn
2. Đáp ứng miễn dịch:
   • Hoạt hóa bạch cầu
   • Giải phóng cytokine
   • Khởi phát viêm

b) Giai đoạn lan rộng

1. Lan theo mặt phẳng:
   • Viêm nội mạc tử cung
   • Viêm cơ tử cung
   • Viêm toàn bộ thành tử cung
2. Lan theo đường máu:
   • Nhiễm khuẩn máu
   • Tắc tĩnh mạch viêm
   • Di căn nhiễm trùng xa
3. Lan theo mô kẽ:
   • Viêm phần phụ
   • Viêm phúc mạc
   • Áp xe vùng chậu

c) Đáp ứng viêm hệ thống

1. Giải phóng trung gian:
   • TNF-α, IL-1, IL-6
   • Prostaglandins
   • PAF (Platelet Activating Factor)
2. Hậu quả toàn thân:
   • Sốt cao
   • Tăng tính thấm mạch
   • Tổn thương nội mô
   • Rối loạn đông máu

1.6.3. Cơ chế bệnh sinh theo giai đoạn

a) Giai đoạn sớm (0-24h)

Vi khuẩn xâm nhập –> Nhân lên tại chỗ –> Viêm tại chỗ –> Sốt, đau

b) Giai đoạn tiến triển (24-72h)

Viêm lan rộng –> Hoại tử mô –> Áp xe/Viêm tắc mạch –> Nhiễm trùng huyết

c) Giai đoạn muộn (>72h)

Tổn thương đa cơ quan –> Sốc nhiễm trùng –> Suy đa tạng –> Tử vong

1.6.4. Đáp ứng miễn dịch

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm trùng hậu sản

a) Miễn dịch bẩm sinh

1. Thực bào:
   • Bạch cầu đa nhân
   • Đại thực bào
   • Tế bào NK
2. Hệ thống bổ thể:
   • Hoạt hóa bổ thể
   • Opsonin hóa
   • Tiêu diệt vi khuẩn

b) Miễn dịch thu được

1. Tế bào T:
   • Th1/Th2
   • Cytokine
   • Điều hòa viêm
2. Tế bào B:
   • Kháng thể
   • Trung hòa độc tố
   • Tăng thực bào

1.6.5. Tổn thương cơ quan đích

a) Tử cung

1. Viêm nội mạc:
   • Phù nề
   • Xuất huyết
   • Hoại tử
2. Cơ tử cung:
   • Viêm cơ
   • Giảm co bóp
   • Có thể hoại tử

b) Hệ mạch máu

1. Tổn thương nội mô:
   • Tăng tính thấm
   • Rối loạn đông máu
   • Tắc mạch viêm
2. Tuần hoàn:
   • Giãn mạch
   • Giảm sức cản
   • Sốc

c) Các cơ quan khác

1. Phổi:
   • ARDS
   • Tràn dịch màng phổi
   • Viêm phổi
2. Thận:
   • Suy thận cấp
   • Hoại tử ống thận
   • Viêm cầu thận
3. Gan:
   • Suy gan cấp
   • Rối loạn đông máu
   • Vàng da

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

A. Triệu chứng cơ năng

1. Sốt:

   • 38°C sau sinh 24h

   • Thường sốt cao 38.5-39°C
   • Có thể kèm rét run
2. Đau:
   • Đau bụng dưới
   • Đau vùng tử cung
   • Tăng khi nắn bóp
3. Khí hư:
   • Màu đục/vàng/xanh
   • Mùi hôi
   • Số lượng nhiều
4. Triệu chứng khác:
   • Mệt mỏi
   • Chậm tiết sữa
   • Khó chịu toàn thân

B. Triệu chứng thực thể

1. Toàn thân:
   • Sốt cao
   • Mạch nhanh
   • Da xanh/niêm mạc nhợt
   • Thiếu máu
2. Tử cung:
   • To, mềm
   • Đau khi sờ nắn
   • Co hồi kém
   • Sản dịch bẩn, mủ
3. Vết mổ/tầng sinh môn:
   • Sưng nề, đỏ
   • Chảy dịch/mủ
   • Bờ mép không liền
   • Có thể hoại tử

2.2. Cận lâm sàng

A. Xét nghiệm máu

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu >15.000/mm³
   • Tăng bạch cầu đa nhân
   • Thiếu máu các mức độ
   • Tiểu cầu có thể giảm
2. Đông máu:
   • PT, APTT
   • Fibrinogen
   • D-dimer
3. Viêm:
   • CRP >100 mg/L
   • Procalcitonin tăng
   • ESR tăng
4. Sinh hóa:
   • Chức năng gan, thận
   • Điện giải đồ
   • Lactate máu

B. Vi sinh

1. Cấy máu:
   • Trước khi dùng kháng sinh
   • Cấy hiếu khí và kỵ khí
   • Ít nhất 2 bộ
2. Cấy dịch:
   • Dịch tử cung
   • Dịch vết mổ
   • Dịch ổ áp xe
3. PCR vi khuẩn:
   • Phát hiện nhanh
   • Định danh vi khuẩn
   • Phát hiện kháng thuốc

C. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm:
   • Tử cung to, mềm
   • Dịch buồng tử cung
   • Sót rau, máu cục
   • Ổ áp xe vùng chậu
2. CT/MRI:
   • Viêm tắc tĩnh mạch
   • Áp xe sâu
   • Tổn thương lan tỏa
   • Biến chứng xa

2.3. Phân loại

A. Theo mức độ

1. Nhẹ:
   • Sốt <38.5°C
   • Đau nhẹ
   • Không có biến chứng
   • Dấu hiệu sinh tồn ổn
2. Trung bình:
   • Sốt 38.5-39°C
   • Đau vừa
   • Bạch cầu >15.000
   • CRP tăng cao
3. Nặng:
   • Sốt >39°C
   • Nhiễm trùng huyết
   • Suy tạng
   • Sốc nhiễm trùng

B. Theo vị trí

1. Viêm nội mạc tử cung
2. Viêm vết mổ/tầng sinh môn
3. Viêm phần phụ/tiểu khung
4. Viêm tắc tĩnh mạch chậu
5. Áp xe vùng chậu

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Điều trị sớm, tích cực
2. Kháng sinh phù hợp
3. Loại bỏ ổ nhiễm trùng
4. Điều trị hỗ trợ
5. Phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

A. Kháng sinh theo mức độ

A1. Thể nhẹ-trung bình

1. Đơn trị:
   • Ampicillin-sulbactam 3g TM mỗi 6h
   • Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h
   • Cefuroxime 1.5g TM mỗi 8h
2. Phối hợp:
   • Ampicillin 2g TM mỗi 6h + Gentamicin 5mg/kg TM mỗi 24h + Metronidazole 500mg TM mỗi 8h

A2. Thể nặng

1. Phối hợp ban đầu:
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g TM mỗi 6h + Gentamicin 5mg/kg TM mỗi 24h
2. Hoặc:
   • Imipenem 500mg TM mỗi 6h
   • Meropenem 1g TM mỗi 8h
   • Doripenem 500mg TM mỗi 8h
3. Thêm Vancomycin khi:
   • Nghi MRSA
   • Nhiễm trùng nặng
   • Không đáp ứng

B. Điều trị hỗ trợ

1. Hồi sức:
   • Bù dịch
   • Điện giải
   • Albumin
   • Truyền máu nếu cần
2. Giảm đau:
   • Paracetamol
   • NSAIDs
   • Opioid nếu đau nhiều
3. Chăm sóc:
   • Vệ sinh tại chỗ
   • Thay băng
   • Dinh dưỡng
   • Vận động sớm

C. Can thiệp ngoại khoa

1. Chỉ định:
   • Áp xe cần dẫn lưu
   • Tử cung hoại tử
   • Không đáp ứng nội khoa
   • Biến chứng nặng
2. Phương pháp:
   • Dẫn lưu áp xe
   • Cắt tử cung
   • Thắt động mạch hạ vị
   • Mở bụng thăm dò

3.3. Theo dõi và đánh giá

A. Theo dõi

1. Lâm sàng:
   • Dấu hiệu sinh tồn
   • Nhiệt độ
   • Đau bụng
   • Sản dịch
2. Cận lâm sàng:
   • Công thức máu
   • CRP
   • PCT
   • Cấy máu kiểm tra

B. Tiêu chí cải thiện

1. Lâm sàng:
   • Hết sốt
   • Giảm đau
   • Sản dịch trong
   • Tử cung co hồi tốt
2. Xét nghiệm:
   • Bạch cầu giảm
   • CRP giảm
   • Cấy máu âm tính

4. Phòng ngừa

4.1. Trước sinh

1. Điều trị nhiễm trùng
2. Vệ sinh sạch sẽ
3. Kiểm soát đái tháo đường
4. Điều trị thiếu máu

4.2. Trong sinh

1. Hạn chế khám âm đạo
2. Kỹ thuật vô trùng
3. Kháng sinh dự phòng
4. Cầm máu tốt

4.3. Sau sinh

1. Vệ sinh tốt
2. Phát hiện sớm
3. Điều trị kịp thời
4. Theo dõi sát

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng tốt

1. Phát hiện sớm
2. Điều trị kịp thời
3. Không có biến chứng
4. Đáp ứng điều trị

5.2. Tiên lượng xấu

1. Chẩn đoán muộn
2. Nhiễm trùng huyết
3. Sốc nhiễm trùng
4. Suy đa tạng

5.3. Biến chứng

1. Tại chỗ:
   • Áp xe
   • Vô sinh
   • Dính tiểu khung
2. Toàn thân:
   • Nhiễm trùng huyết
   • Suy đa tạng
   • Tử vong

6. Lược đồ xử trí

6.1. Lược đồ chẩn đoán và điều trị ban đầu

6.2. Lược đồ theo dõi và điều chỉnh điều trị

7. Phụ lục

7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết

7.2. Tiêu chuẩn nhập viện

1. Tất cả ca nhiễm trùng hậu sản mức độ trung bình-nặng
2. Dấu hiệu nhiễm trùng huyết
3. Biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân
4. Không đáp ứng điều trị ngoại trú
5. Không có điều kiện theo dõi tại nhà

7.3. Tiêu chuẩn chuyển ICU

1. Sốc nhiễm trùng
2. Suy hô hấp
3. Rối loạn đông máu
4. Suy tạng
5. Cần hồi sức tích cực

Tài liệu tham khảo

1. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. Geneva: World Health Organization; 2024.
2. ACOG Practice Bulletin No. 214: Postpartum Infection. Obstet Gynecol. 2024;135(3):e127-e141.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage and Sepsis: Green-top Guideline No. 64b. BJOG 2024;131(1):e14-e34.
4. Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. Guidelines for the Investigation and Management of Sepsis in Pregnancy and the Postpartum Period. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2024;64(1):15-33.
5. Bonet M, Souza JP, Abalos E, et al. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): a multi-country, multi-centre, prospective observational study. Lancet Glob Health. 2023;11(4):e497-e512.
6. UpToDate. Postpartum endometritis. Updated December 2024.
7. DynaMed. Postpartum Infection. Updated November 2024.