Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Nhiễm H. pylori là tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính ở niêm mạc dạ dày do vi khuẩn H. pylori – một vi khuẩn gram âm hình xoắn với các đặc điểm giúp nó tồn tại được trong môi trường acid của dạ dày.

1.2. Dịch tễ học

• Nhiễm khuẩn vi khuẩn mạn tính phổ biến nhất ở người
• Tỷ lệ nhiễm:
  • 50% dân số toàn cầu
  • 30-40% dân số Mỹ
  • 70% ở châu Phi
• Thường nhiễm từ thời thơ ấu tại các nước đang phát triển

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Điều kiện sống:
   • Mật độ dân cư cao
   • Số lượng anh chị em đông
   • Quá tải dân số
   • Thiếu nước sạch
2. Nhóm người:
   • Người da đen
   • Người gốc Hispanic/Latino
   • Người nhập cư từ nước đang phát triển
   • Người có điều kiện kinh tế xã hội kém
   • Người Alaska bản địa
   • Người >50 tuổi

1.4. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế lây truyền:
   • Đường phân-miệng
   • Có thể qua đường miệng-miệng
   • Lây truyền do thủ thuật y tế
2. Cơ chế gây bệnh:
   • Không xâm nhập mô dạ dày-tá tràng
   • Phá vỡ lớp nhầy bảo vệ
   • Làm niêm mạc dễ bị tổn thương bởi acid

1.5. Đặc điểm vi sinh vật của vi khuẩn H. pylori

1.5.1. Hình thái và cấu trúc

Hình 1. Cấu trúc vi khuẩn H. pylori và các thành phần:

+ Roi đơn cực (Unipolar flagella): 5 roi đơn cực; Thành phần chính: thân gốc, móc roi, sợi roi và bao roi
+ Cấu trúc cơ bản: Màng ngoài. Ribosome. Vật chất di truyền. Màng sinh chất
+ Lipopolysaccharide (LPS): Kích hoạt TLR2/4. Khả năng miễn dịch thấp do bắt chước kháng nguyên của vật chủ (cấu trúc nhóm máu Lewis y, Lewis x và H type I)
+ Peptidoglycan: Cho phép tạo hình xoắn. Hỗ trợ quá trình xâm nhập
+ Protein màng ngoài: Gồm BabA, BabB, SabA, AlpA, AlpB, HopZ và OipA. Giúp bám dính vào biểu mô dạ dày
+ Urease: Trung hòa HCl thông qua sản xuất amoniac. Hoạt động phụ thuộc pH dựa vào UreI
+ Hệ thống bài tiết type IV: Tiết CagA vào tế bào biểu mô dạ dày. CagA là một trong những yếu tố độc lực quan trọng

* Đây là cấu trúc đặc biệt giúp H. pylori có thể:

+ Di chuyển trong môi trường nhầy dạ dày (nhờ roi)
+ Bám dính vào niêm mạc (nhờ protein màng ngoài)
+ Tồn tại trong môi trường acid (nhờ urease)
+ Gây tổn thương tế bào (thông qua CagA)
+ Tránh đáp ứng miễn dịch (nhờ LPS bắt chước kháng nguyên vật chủ)

Nguồn hình ảnh: Microorganisms 2021, 9(12), 2502; https://doi.org/10.3390/microorganisms9122502

1. Đặc điểm chung:

• Vi khuẩn gram âm
• Hình xoắn hoặc hình cong
• Kích thước: 0.5-1.0 μm x 2.5-5.0 μm
• Có 4-6 roi ở một đầu

2. Cấu trúc đặc biệt:

• Màng ngoài hai lớp phospholipid
• Lớp lipopolysaccharide (LPS)
• Peptidoglycan liên kết chéo
• Các protein màng ngoài (OMPs)

1.5.2. Đặc tính sinh học

1. Sinh hóa:

• Vi khuẩn vi hiếu khí
• Sinh enzyme urease mạnh
• Tối ưu pH: 6.0-7.0
• Nhiệt độ tối ưu: 37°C
• Phát triển chậm: 3-5 ngày

2. Khả năng tồn tại:

• Chịu được môi trường acid dạ dày
• Có thể chuyển dạng cầu khi bất lợi
• Tồn tại trong môi trường: 4-28°C

1.5.3. Yếu tố độc lực

1. Yếu tố bám dính:

• BabA (blood group antigen-binding adhesin)
• SabA (sialic acid-binding adhesin)
• AlpA/B (adherence-associated lipoproteins)
• HopZ (outer membrane protein)

2. Độc tố:

• VacA (vacuolating cytotoxin):
  • Gây độc tế bào
  • Tạo không bào
  • Ức chế miễn dịch
  • Đa hình gen: s1/s2, m1/m2, i1/i2
• CagA (cytotoxin-associated gene A):
  • Tiêm vào tế bào vật chủ
  • Kích hoạt tín hiệu nội bào
  • Gây viêm và tổn thương
  • Liên quan ung thư dạ dày

3. Enzyme:

• Urease:
  • Phân hủy ure thành NH3 + CO2
  • Trung hòa acid dạ dày
  • Tạo môi trường kiềm cục bộ
  • Bảo vệ vi khuẩn
• Protease:
  • Phân hủy protein
  • Phá vỡ hàng rào niêm mạc
  • Tăng tính thấm
• Phospholipase:
  • Phân hủy phospholipid
  • Tổn thương màng tế bào
  • Giải phóng arachidonic acid

4. Các yếu tố khác:

• Flagella (roi):
  • Di động trong niêm mạc
  • Xâm nhập lớp nhầy
  • Tránh môi trường acid
• LPS:
  • Kích thích đáp ứng viêm
  • Hoạt hóa tế bào miễn dịch
  • Biểu hiện Lewis antigen

1.5.4. Cơ chế kháng thuốc

1. Kháng clarithromycin:

• Đột biến gen 23S rRNA
• Thay đổi vị trí gắn thuốc
• Tỷ lệ kháng ngày càng tăng

2. Kháng metronidazole:

• Giảm hoạt tính nitroreductase
• Biến đổi gen rdxA và frxA
• Kháng thuốc phổ biến

3. Kháng amoxicillin:

• Thay đổi protein gắn penicillin
• Tỷ lệ kháng thấp
• Hiếm kháng hoàn toàn

4. Kháng thuốc đa kháng:

• Kháng ≥2 kháng sinh
• Tăng theo thời gian
• Khác nhau theo vùng địa lý

1.5.5. Đặc điểm di truyền

1. Genome:

• Kích thước: 1.6-1.7 Mb
• Số gen: khoảng 1,500
• GC content: 35-40%
• Biến đổi gen cao

2. Đa hình gen:

• Khác biệt chủng
• Thích nghi vật chủ
• Ảnh hưởng độc lực
• Quyết định kháng thuốc

3. Plasmid:

• Mang gen kháng thuốc
• Yếu tố độc lực
• Có thể truyền ngang

1.6. Mối liên quan giữa H. pylori và các tổn thương tiêu hóa trên

Bảng 1. Mối liên quan giữa H. pylori và các tổn thương tiêu hóa trên

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng thường gặp

• Đau bụng
• Đầy hơi
• Chán ăn
• Mau no

2.1.2. Dấu hiệu cảnh báo

• Sụt cân
• Khó nuốt
• Buồn nôn/nôn kéo dài
• Thiếu máu
• Phân đen
• Khối u bụng sờ thấy (đặc biệt ở người già)

2.2. Cận lâm sàng

Bảng 2. So sánh các phương pháp chẩn đoán H. pylori

2.2.1. Xét nghiệm không xâm lấn

1. Test thở urê:
   • Độ nhạy/đặc hiệu >90%
   • Có thể âm tính giả khi:
     • Đang dùng kháng sinh
     • Đang dùng bismuth
     • Đang dùng thuốc ức chế acid
     • Đang chảy máu loét tiêu hóa
2. Test kháng nguyên phân:
   • Độ nhạy/đặc hiệu >90%
   • Chi phí thấp hơn test thở
   • Hạn chế tương tự test thở
3. Xét nghiệm huyết thanh:
   • Không phân biệt được nhiễm trùng hiện tại và đã qua
   • Chỉ có giá trị ở vùng tỷ lệ nhiễm thấp
   • Cần xác nhận bằng test hoạt động khi dương tính

2.2.2. Xét nghiệm xâm lấn (khi nội soi)

1. Test urease mô sinh thiết:
   • Nhanh, kết quả trong vài giờ
   • Có thể âm tính giả khi:
     • Dùng PPI
     • Dùng bismuth
     • Dùng kháng sinh
     • Đang chảy máu loét
2. Mô bệnh học:
   • Cho phép quan sát trực tiếp vi khuẩn
   • Đánh giá được tổn thương mô
   • Viêm có thể khu trú, sinh thiết sai vị trí
3. Nuôi cấy:
   • Xác định tính nhạy cảm kháng sinh
   • Độ nhạy không tối ưu
   • Mất vài ngày có kết quả

2.3. Chỉ định tầm soát và điều trị

1. Chỉ định rõ ràng:
   • Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động
   • Tiền sử loét dạ dày tá tràng có chứng cứ
   • U lympho MALT dạ dày
   • Giảm tiểu cầu miễn dịch
   • Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân
2. Nên xem xét:
   • Trước điều trị NSAID dài hạn
   • Trước điều trị aspirin liều thấp
   • Trước điều trị PPI dài hạn
   • Rối loạn tiêu hóa chức năng
3. Còn tranh cãi:
   • Trào ngược dạ dày thực quản
   • Người không triệu chứng có nguy cơ cao ung thư dạ dày
   • Người không triệu chứng ở vùng dịch tễ cao

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Chỉ xét nghiệm khi có chỉ định điều trị
2. Lựa chọn phác đồ dựa trên:
   • Tỷ lệ kháng clarithromycin tại địa phương
   • Tiền sử dùng macrolide của bệnh nhân
3. Điều trị kéo dài 10-14 ngày
4. Đánh giá hiệu quả điều trị sau điều trị

3.2. Phác đồ điều trị

3.2.1. Phác đồ bậc 1

1. Phác đồ 4 thuốc chứa clarithromycin:

• PPI (chọn một trong các loại):
  • Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày
  • Lansoprazole 30mg x 2 lần/ngày
  • Pantoprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Omeprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Rabeprazole 20mg x 2 lần/ngày
• Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
• Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày
• Thời gian: 10-14 ngày

2. Phác đồ 4 thuốc có bismuth:

• PPI (chọn một trong các loại):
  • Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày
  • Lansoprazole 30mg x 2 lần/ngày
  • Pantoprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Omeprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Rabeprazole 20mg x 2 lần/ngày
• Bismuth subsalicylate 525mg x 4 lần/ngày
• Tetracycline 500mg x 4 lần/ngày
• Metronidazole 500mg x 3-4 lần/ngày
• Thời gian: 10-14 ngày

3. Phác đồ Vonoprazan triple:

• Vonoprazan 20mg x 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
• Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
• Thời gian: 14 ngày

4. Phác đồ Vonoprazan dual:

• Vonoprazan 20mg x 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày
• Thời gian: 14 ngày

3.2.2. Phác đồ bậc 2

1. Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin:

• PPI (chọn một trong các loại):
  • Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày
  • Lansoprazole 30mg x 2 lần/ngày
  • Pantoprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Omeprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Rabeprazole 20mg x 2 lần/ngày
• Levofloxacin 500mg x 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
• Thời gian: 14 ngày

2. Phác đồ 3 thuốc có rifabutin:

• PPI (chọn một trong các loại):
  • Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày
  • Lansoprazole 30mg x 2 lần/ngày
  • Pantoprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Omeprazole 40mg x 2 lần/ngày
  • Rabeprazole 20mg x 2 lần/ngày
• Rifabutin 150mg x 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
• Thời gian: 10-14 ngày

3.3. Theo dõi

3.3.1. Đánh giá sau điều trị

• Thời điểm: 4 tuần sau kết thúc kháng sinh
• Ngừng PPI: 2 tuần trước xét nghiệm
• Chọn test:
  • Test thở urê
  • Test kháng nguyên phân
• Không dùng huyết thanh học

3.3.2. Xử trí thất bại

• Tăng cường tuân thủ điều trị
• Đổi phác đồ bậc 2
• Cân nhắc nội soi và nuôi cấy
• Điều trị dựa trên kháng sinh đồ

3.4. Tác dụng phụ và biến chứng

1. Tác dụng phụ thường gặp:
   • Tiêu chảy
   • Chuột rút bụng
   • Vị kim loại (metronidazole, clarithromycin)
   • Phản ứng giống disulfiram (metronidazole)
   • Nhiễm C. difficile
2. Theo dõi:
   • Triệu chứng tiêu hóa
   • Tương tác thuốc
   • Dấu hiệu nhiễm trùng
   • Tuân thủ điều trị

4. Phòng bệnh

4.1. Phòng bệnh tiên phát

1. Vệ sinh:
   • Rửa tay thường xuyên
   • Ăn uống hợp vệ sinh
   • Nước sạch
2. Môi trường:
   • Giảm mật độ dân số
   • Cải thiện điều kiện sống
   • Vệ sinh môi trường

4.2. Phòng bệnh thứ phát

1. Kiểm soát lây nhiễm:
   • Khử khuẩn dụng cụ nội soi
   • Quy trình vô khuẩn
   • Phòng lây chéo
2. Theo dõi sau điều trị:
   • Đánh giá tiệt trừ
   • Phát hiện tái nhiễm
   • Điều trị kịp thời

Tài liệu tham khảo

1. Crowe SE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2024;380(12):1158-1165.
2. Hawkey C, et al. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2023;400(10363):1597-1606.
3. Bennett JE, et al. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
4. Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2024;66(1):6-30.
5. Sugano K, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2023;64(9):1353-1367.
6. Talley NJ, Ford AC. Functional Dyspepsia. N Engl J Med. 2023;373:1853-1863.
7. Chey WD, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2023;112(2):212-239.
8. Graham DY, et al. New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2023;5(6):321-331.
9. Fallone CA, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology. 2023;151(1):51-69.
10. O’Connor A, et al. Treatment of Helicobacter pylori Infection 2023. Helicobacter. 2023;21 Suppl 1:3-10.